メトプロロールはパロキセチンと安全に使用出来ますか?



メトプロロールはパロキセチンと安全に使用出来ますか?

☑️はじめに

パロキセチン服用中の方にメトプロロールが処方されました。

添付文書では併用注意です。

この併用はどれくらい安全なのでしょう?

わたしたちと一緒に見て行きましょう。

プロローグ

📝メトプロロール 頓服

🧔昔のバンド仲間の結婚式でサプライズで演奏したいんだけど、手が震えるのでね。お薬手帳?

📖パロキセチン✨

👩‍⚕️💭CYP2D6の相互作用でメトプロロールのAUCが2~7倍になるわ

🧔何か問題が?

👩‍⚕️ちょっと医院に電話しますね

☎️成る程、代案ありますか?

①👩‍⚕️メトプロロールの減量を提案します
②👩‍⚕️他のβ遮断薬への変更を提案します。
③👩‍⚕️ベンゾジアゼピンへの変更を提案します。

出典: twitter.com

☑️パロキセチンとメトプロロールの併用で徐脈や低血圧となる

パロキセチンとメトプロロールとの併用の影響を検討した臨床研究があります。

過度の徐脈と重度の起立性低血圧が起こり、メトプロロールの減量が必要になりました。


Inhibition of metoprolol metabolism and potentiation of its effects by paroxetine in routinely treated patients with acute myocardial infarction (AMI)
Eur J Clin Pharmacol. 2008 Mar;64(3):275-82. doi: 10.1007/s00228-007-0404-3. Epub 2007 Nov 29.
PMID: 18043911

出典: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

(参考「エキスパートが教える薬物動態」)

☑️FDA分類ではCYP2D6の相互作用でメトプロロールAUC5倍以上に

FDAの提唱する分類では、どうでしょう。

パロキセチンは強いCYP2D6阻害薬、メトプロロールは感受性の高いCYP2D6基質となります。

この2剤を併用した場合、メトプロロールのAUCは5倍以上に上昇することが予測されます。

またCYP2D6の欠損型(PM)と通常型(EM)の間で、メトプロロールのAUCには5倍以上の開きが出ると予測されます。

(参考「薬局薬剤師の専門性ファーストガイド」)

☑️CR-IR法でもメトプロロールAUC2~7倍と予測

PICSCではどうでしょう。

パロキセチンは赤太字(阻害率IR=0.9)、メトプロロールは赤字(寄与率CR=0.8)です。

併用によるメトプロロールのAUC3.6倍と予測され、実測値は概ねAUC2~7倍の範囲にある可能性が95%と言えます。

(参考「調剤と情報」2020年7月)

薬物動態の変化を伴う薬物相互作用2019

出典: ptweb.jp

☑️閑話休題

冒頭に引用した文献について補足させて下さい。

急性冠症候群に対してのβ遮断薬のエビデンスです。

心不全とβ遮断薬

β遮断薬は降圧薬に分類されていますが、降圧薬としての使用はかなり少なくなってきています。

一方、虚血性心疾患、低心機能の心不全患者、特に駆出率の低下した収縮性心不全については、死亡率の改善と心血管イベント発症の抑制について、主に1990年から2000年代に行われた大規模臨床試験によってエビデンスが構築されており、現在は生命予後改善薬として心不全治療薬の要として使用されています。

国内では

日本国内ではβ1受容体選択性の高いビソプロロールとα受容体遮断作用を併せ持つカルベジロールが頻用されています。

これはUS Carvedilol試験やCIBIS-Ⅱ試験などといった多くの大規模臨床試験の結果に基づいています。

欧米では

一方、欧米では長時間作用型のメトプロロール製剤が使用される場合があります。

MERIT-HF試験でNYHA分類II~III度の慢性心不全に使用し、1年の観察期間で全死亡を34%低下させたとしています。

国内未発売で、日本で使用できるメトプロロールは長時間作用型ではないため心保護効果は弱いとされています。

β遮断薬としてビソプロロールとカルベジロールが頻用される根拠は?

出典: www.jmedj.co.jp

本題に戻りましょう。

☑️プロプラノロールはAUC0.9~3.6倍で代替になるかも

プロプラノロールはCR-IR法では青字で寄与率CR=0.5です。

パロキセチンとの併用でAUC1.8倍。

併用による実測値は0.9~3.6倍の範囲にあるのが95%と予測されます。

日本神経治療学会の2011年度版の本態性振戦のGLでは50%-70%に効果が得られるとされるプロプラノロールが推奨されているようです。

(Neurology 39 : 1587-1588, 1989)。

またメトプロロールはβ1選択性です。動悸より振戦が主訴であれば、β1非選択性のプロプラノロールの方が好ましいかも知れません。

☑️まとめ

患者さんは、「精神疾患の診断・統計マニュアル第5版」(DSM-5)によると社交不安症の「パフォーマンス限局型」に当たると思われます。

第一選択はSSRIですが、既にパロキセチンを服用中。

ベンゾジアゼピン系抗不安薬は、認知機能低下をきたしパフォーマンスが落ちる可能性が考えられます。

従って、メトプロロールを低用量で慎重に使用する、もしくはパロキセチンの影響の少ないβ遮断薬に変更提案が良いのではないでしょうか。

過緊張へのβ遮断薬の効果は?

出典: www.jmedj.co.jp

謝辞
薬学系Vtuberファーマさんより、プロプラノロールのエビデンスについてご教授頂きました。

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最終更新日2021年4月12日

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