70歳男性のAさんは、かかりつけ医院で糖尿病の治療を受けていました。
ところが脳梗塞で基幹病院に入院。幸い後遺症もなく、先月無事退院。
今回から再びかかりつけ医院に通院することになりました。
お薬手帳で基幹病院の退院時処方を確認すると、脳梗塞の再発予防にプラビックス®（クロピトグレル）が開始されていました。
また入院前からシュアポスト®（レパグリニド）を服用されていましたが、スターシス®（ナテグリニド）に変更されていました。
今回、かかりつけ医院からの処方箋を確認すると、クロピトグレルが引き続き処方されていましたが、糖尿病薬はシュアポスト®に戻っていました。
臨床疑問が生じます。
入院中のナテグリニドへの変更は、ただ単に院内採用品かどうかの問題だったのでしょうか。それとも何か特別な意図があったのでしょうか。
Aさんの処方箋は、このまま調剤していいのでしょうか。
👴脳梗塞で入院してた。やっとｸﾘﾆｯｸに戻れたよ。はい、お薬手帳。
📝ﾌﾟﾗﾋﾞｯｸｽ
ｽﾀｰｼｽ📖退院時処方
ﾌﾟﾗﾋﾞｯｸｽ
ｼｭｱﾎﾟｽﾄ✨👨⚕️薬が違うけど、採用の関係かな？以前から飲んでたｽﾀｰｼｽですね。
👩⚕️ちょっと待った❗疑義照会の準備をして。
👨⚕️え？
出典: twitter.com
アリピプラゾールとパロキセチンを併用している患者さん。
今回、市中肺炎とのことでクラリスロマイシン 7日分が処方されました。アリピプラゾールの添付文書では併用注意です。
クラリスロマイシンは安全に併用出来るのでしょうか？
わたしたちと一緒に見て行きましょう。
📝ｸﾗﾘｽﾛﾏｲｼﾝ 7日分
🧔肺炎になってしまって。お薬手帳ですか？📖ｱﾘﾋﾟﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ、ﾊﾟﾛｷｾﾁﾝ✨
👩⚕️💭ｱﾘﾋﾟﾌﾟﾗｿﾞｰﾙは3A4と2D6で代謝されるけど、ﾊﾟﾛｷｾﾁﾝの影響で2D6はPM様になってる。3A4の相互作用が非常に強く出る可能性があるわ。
👨⚕️どうする？
👩⚕️💭
①👩⚕️ｱｼﾞｽﾛﾏｲｼﾝへの変更を提案します。
②👩⚕️ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝへの変更を提案します。
③👩⚕️ｱﾓｷｼｼﾘﾝへの変更を提案します。出典: twitter.com
パロキセチン服用中の方にメトプロロールが処方されました。
添付文書では併用注意です。
この併用はどれくらい安全なのでしょう？
わたしたちと一緒に見て行きましょう。
📝ﾒﾄﾌﾟﾛﾛｰﾙ 頓服
🧔昔のﾊﾞﾝﾄﾞ仲間の結婚式でｻﾌﾟﾗｲｽﾞで演奏したいんだけど、手が震えるのでね。お薬手帳？
📖ﾊﾟﾛｷｾﾁﾝ✨
👩⚕️💭CYP2D6の相互作用でﾒﾄﾌﾟﾛﾛｰﾙのAUCが2～7倍になるわ
🧔何か問題が？
👩⚕️ちょっと医院に電話しますね
☎️成る程、代案ありますか？
①👩⚕️ﾒﾄﾌﾟﾛﾛｰﾙの減量を提案します
②👩⚕️他のβ遮断薬への変更を提案します。
③👩⚕️ﾍﾞﾝｿﾞｼﾞｱｾﾞﾋﾟﾝへの変更を提案します。出典: twitter.com
ある時、アトモキセチン(ストラテラ®️)が開始になった患者さんがありました。
Age>18でしたが、18歳未満のスケジュールで漸増と思われました。
体重45kgで、20mgより開始し、その後1日35mgとし、更に1日60mgまで増量（した後、1日60～80mgで維持する）。
増量は2週間の間隔をあけて行い、いずれの投与量においても1日2回に分けて経口投与します。
1日量は80mgを超えないようにします。
順調に増量していましたが、開始後3週を過ぎた頃からぼーっとした印象、5週を過ぎた頃から体重減少・焦燥感等で20mg/日、10mg/日と減量も忍容性が得られず廃薬となりました。
何が問題だったのでしょうか？
キーワードは遺伝子多型です。
わたしたちと一緒に見て行きましょう。
🐗ｱﾄﾓｷｾﾁﾝ増量中に食用不振・焦燥感‼️減量するも継続拒否され廃薬。何でだ⁉️
👧CYP2D6で代謝されますが遺伝子多型あります🦋
👧欠損のPMは日本人では1%未満ですが、10*のﾐｭｰﾀﾝﾄﾎﾓは14%、これは通常型のEMの活性の1/5しかありません🦋
👧用量設定はEMに合わせてありますから🦋
出典: twitter.com
ワーファリンは様々な薬物と相互作用が知られています。
それだけでなく、納豆やクロレラに代表される食品との相互作用もあります。
近年では健康食品ブームで馴染みのないジュースやジャムに触れる機会も増えました。薬剤師の出番が増えたと言えないでしょうか？
クランベリーとワーファリンの相互作用は馴染みがありませんがなかなか重篤です。
わたしたちと一緒にワンランク上の薬剤師を目指しましょう！
👺ﾜｰﾌｧﾘﾝ飲んでいるが、この数日痣が出来るんだ🌊
👧あらあら今度は何でしょう🦋
👺ｸﾗﾝﾍﾞﾘｰｿｰｽをもらったので、ﾖｰｸﾞﾙﾄにかけて食べている🌊
👧すぐ病院に。わたしからも連絡しておきますね🦋
🐗なんなんだ？
👧ｸﾗﾝﾍﾞﾘｰとﾜｰﾌｧﾘﾝの相互作用ですね🦋
出典: twitter.com
ワーファリンは様々な薬物と相互作用があります。
また食品との相互作用も知られています。
有名なのは納豆・青汁ですが、意外と知られていないのはクコの果汁とワーファリンの相互作用です。
ラッコキーワードの検索語にも上がらないので、周知されていない相互作用と確信し、記事を書くことにしました。
どんな機序で起こり、どれくらい重篤なのでしょうか？
わたしたちとワンランク上の薬剤師を指しましょう！
👺ワーファリン飲んでるんだが、この数日痣が出来る🌊
👺友達からクコの実のジュースをもらって飲み始めたが🌊
👧すぐ病院に。わたしからも連絡しておきます🦋
🐗なんなんだ⁉️
👧クコの果汁とワーファリンの相互作用です🦋
出典: twitter.com
透析患者さんにマグミットが新規に処方されました。透析をしているクリニックからです。
添付文書では、腎不全患者ではMgの排泄障害があるため慎重投与とされています。
この処方は安全に使用出来るのでしょうか？
参考となるデータベースを紹介します。わたしたちと一緒に見て行きましょう。はじまり、はじまり。
🐗透析患者にマグミットが処方されたぞ‼️
👧大量を連用で高Mg血症のリスクありますね🦋
👧透析性あるので、定期的にモニタリングしながら慎重投与は可能ですよ🦋
🐗どれくらいなら使っていいんだ？
👧💭🦋
①👧1g/日までですね🦋
①👧2g/日までですね🦋
①👧3g/日までですね🦋出典: twitter.com
麻黄附子細辛湯で尿が出づらくなり、止めたら治ったと言う患者さん。
80代男性、前立腺肥大の既往ありです。
麻黄附子細辛湯で排尿障害は起こる事はあるのでしょうか？
漢方薬の副作用を集めた成書を紹介します。わたしたちと一緒に見て行きましょう。はじまり、はじまり。
👺風邪薬で尿が出づらくなったのだが…🌊
🐗💭前立腺肥大か？PL配合顆粒か？
👺麻黄附子細辛湯と言う漢方薬だ🌊
👧エフェドリン類の副作用かな🦋
🐗💭
①🐗見たことあるぜ‼️
②🐗見たことないぜ‼️出典: twitter.com
急性進行性糸球体腎炎(RPGN)でシクロスポリン服用中の患者さん。
心房細動でエドキサバン30mgが開始になったのですが、易出血で困っています。クレアチニン・クリアランスは30mg/分程度。体重は60kgありません。
添付文書では①60kg未満②P-gp阻害作用のある併用薬で30mgに減量とあります。
①②の会わせ技となった今回、どうすればよいのでしょう？
🐗ｴﾄﾞｷｻﾊﾞﾝ30で易出血‼️
🐗RPGNでｼｸﾛｽﾎﾟﾘﾝ服用、Ccr30、体重60kgないと…👧P-gpの相互作用で概ねAUC2倍ですね…CR-IR法による予測も同様🦋
👧腎機能低下と会わせ技ですね…どうしましょう？
🐗💭猪突猛進‼️
①🐗ｴﾄﾞｷｻﾊﾞﾝ15mgに変更提案するぜ‼️
②🐗ｱﾋﾟｷｻﾊﾞﾝに変更提案するぜ‼️
③🐗ﾜｰﾌｧﾘﾝに変更提案するぜ‼️出典: twitter.com
薬局薬剤師もDIで貢献したい。
こんな思いを持つ薬剤師は少なくないと思います。わたしもその１人です。大学で医師と同じ6年間の専門過程を修め、国家資格を持つ医療職。
専門性を生かし、薬物療法のプロフェッショナルとして腕前を奮いたい。多くの薬剤師の願いだと思います。
それでは、どうすれば実践出来るのでしょう？
DIを実践する為の日々の備えを紹介したいと思います。
どんな方法なんでしょう？わたしたちと見て行きましょう！はじまり、はじまり。
🐗併用注意‼️
🐗ｱﾄﾓｷｾﾁﾝ服用中にﾊﾟﾛｷｾﾁﾝ追加になったぞ‼️👩2D6の相互作用でｱﾄﾓｷｾﾁﾝAUCが上昇するね🍡CR-IR法で理論的に3～10倍。文献でも6.5倍の報告あるよ🍡
🐗禁忌に近い注意じゃないか💢💢
👩だね。どうする⁉️
🐗猪突猛進‼️
①🐗ｱﾄﾓｷｾﾁﾝ減量を提案するぜ‼️
②🐗ﾌﾙﾎﾞｷｻﾐﾝに変更提案するぜ‼️出典: twitter.com
