ヒトメタニューモウィルスの迅速検査は肺炎を疑っているサイン?



ヒトメタニューモウィルスの迅速検査は肺炎を疑っているサイン?

☑️はじめに

小児科から次のような処方箋が来ました。

3歳 体重15kg
アモキシシリン 1日600mg 分3 5日分
カルボシステイン 1日450mg 分3 7日分

中耳炎、副鼻腔炎などがまず頭に浮かびますが、付き添いのお母さんからはヒトメタニューモウィルスの検査をして、結果は陰性だったとの情報を得ました。また、血液検査をしてCRP4だったそうです。

ヒトメタニューモウィルスの迅速検査って、どんな意味があるんでしょう?

検査の情報を手掛かりに、わたしと処方箋を読み解きませんか?

☑️ヒトメタニューモウィルス迅速検査

6歳未満で、聴診または胸部X線画像で肺炎が疑われれば保険適用できます。

2018年3月まではX線検査で肺炎像を確認しなければ検査できませんでした。現在は聴診上肺炎を強く疑えば検査できます。

つまり、ヒトメタニューモウィルス迅速検査が実施されていれば、迅速検査の結果に関わらず、処方医が「肺炎を強く疑っている」事が分かります。

☑️細菌性肺炎が鑑別の上位にありそう

迅速検査が陰性でアモキシシリンが処方されていれば、肺炎球菌等による細菌性肺炎が鑑別の上位にあると考えます。

迅速検査でウィルスが特定出来ない場合、感染が細菌によるものかどうか、血液検査で確認されているはずです。

CRP4mg/dL以上は細菌性の可能性が高いです。

☑️聴診について

気管支炎や肺炎と言った下気道感染を疑わせる聴診は、呼気性の局所的なcracklesです。

肺野に広く聴取されるwheezesやrhonchiは気管支喘息発作や喘息性気管支炎です。

前者は水泡音、後者は喘鳴とも呼ばれます。二者は併存する場合もあります。

☑️細菌性肺炎の処方

肺炎球菌等を想定してアモキシシリン40mg/kgが処方されます。

鼻汁や湿性咳嗽に対してL-カルボシステイン30mg/kgが処方されます。

肺野に広く聴取されるwheezesやrhonchiにはツロブテロールテープが有効な事があります。

いかがでしたか?検査の意図が分かれば、処方箋を読み解く上で大きなヒントになる、と言う例でした。

☑️参考文献

初期研修医・総合診療医のための小児科ファーストタッチ

保険薬局の薬剤師はカルテを見る機会が無いので、医師の鑑別の組み立て等の診断のプロセスを独力で学習する必要があります。

医師のように診断する訳ではありません。処方箋を妥当性を保ちながら解釈したり、疑義が無いか判断したり、的確な服薬・療養指導を行う為には、奥行のある診断プロセスの理解が必要と考えます。

本書は上述の目的を達成するのに十分な内容で、小児科の処方箋を受ける保険薬局の薬剤師に一番にお勧めしたい書籍です。

わたしも調剤室でいつも手元において参照しています。買って後悔させません❗

☑️推薦図書

☑️コラム

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読めよ薬剤師。2019年に出版された本から3冊、お勧めを紹介します。

2019年に出版された本から3冊、お勧めを紹介します。

初期研修医・総合診療医のための 小児科ファーストタッチ

医師向けの書籍ですが、小児科の処方箋をメインで受ける保険薬局の薬剤師にお勧めします。

本書を読んで、診断のフェイズの知識を身に付けましょう。

お父さんお母さんから頼られる、小児科の前の薬局の薬剤師さんになれるはず。

科学的認知症診療 5Lessons

EBMについて学ぶのにうってつけの一冊。

ただし、真実を知る事で何か失ってしまうのは、哲学を学ぶ事と似ているかも知れません。

「哲学は私たちに常識や約束事、なんとなく「そうだ」と信じていることに疑いを抱かせる学問だ」

「哲学は君たちを善い市民にする過程で、一旦悪い市民にしてしまう可能性がある」

マイケル・サンデル「ハーバード白熱教室」

哲学をEBM、市民を医療者と読み替えても成り立ちそうな文章です。

それを恐れないのなら、本書を手に取って下さい。

OTC医薬品の比較と使い分け

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いかがでしたでしょうか。どれもお勧めの一冊です。ぜひ、手に取って下さい。

インフルエンザでボルタレン、ポンタールは飲んではいけない。



インフルエンザでボルタレン、ポンタールは飲んではいけない。

はじめに

インフルエンザ迅速検査で陽性になったAさんに、次の薬が処方になりました。

タミフルカプセル75mg 2cap 分2 朝夕食後 5日分
カロナール錠200mg 発熱疼痛時 1回2錠 5回分

Aさんからは、歯科から抜歯の際に処方されたボルタレン錠25mgが残っていて、カロナールを飲んでも効かない時に飲んでも良いかと質問がありました。

(クリニカルクエスチョン)
インフルエンザのAさんは、解熱鎮痛剤のボルタレンを飲んでも良いでしょうか?

インフルエンザでは処方された以外の解熱剤は飲まないのが無難

インフルエンザ脳炎・脳症のリスクを増やす解熱剤がある

インフルエンザでは、カロナール以外の解熱鎮痛剤は処方されない場合が多いと思います。

厚生労働省の調査で、解熱鎮痛剤であるボルタレン、ポンタールを服用した患者で、インフルエンザ脳炎・脳症の死亡率をわずかながら増やしたと報告されているからです1)。

小児に関しては、添付文書でもこの2剤をインフルエンザ脳症の経過中は禁忌、インフルエンザの際は原則使用しないこと、と改定されました。

炎症性サイトカインの増加が脳炎・脳症原因と考えられている

インフルエンザ脳炎・脳症は、インフルエンザ発症から数日以内に異常行動などで発症する病気です。

神経細胞からウィルスは分離されず、インフルエンザ脳炎・脳症は炎症性サイトカインによる影響と考えられています。

ボルタレンやポンタール等のNSAIDs(非ステロイド系解熱鎮痛剤)は、プロスタグランジンE2の産生を抑制するため、炎症性サイトカインTNFαが高値となります。

それに続いてタンパク質分解酵素エラスターゼの産生が亢進するため、血管内皮細胞が障害され、インフルエンザ脳炎・脳症を引き起こすと考えられています2)。

薬理学の理論的にはNSAIDs全般にリスクがあると考えられますが、疫学的にリスクが証明されたのは、ボルタレンとポンタールの2剤だけで、処方医によってはロキソニン等を処方されるケースはあるかも知れません。

まとめ

冒頭のAさんには、手持ちのボルタレンは飲まないように説明しました。

インフルエンザの際、解熱鎮痛剤のボルタレン、ポンタールはインフルエンザ脳炎・脳症のリスクを上げる可能性があるからです。

今回のケースのように、手持ちに解熱鎮痛剤があっても、インフルエンザ用に処方された解熱鎮痛剤以外は、飲まないのが無難です。

どうしても必要な場合は、市販薬のタイレノールはカロナールと同じアセトアミノフェン製剤ですので、こちらの購入をお勧めします。

最終更新日:2020年1月7日

コラム

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参考文献

1)厚生労働省 報道発表資料 平成12年11月15日「インフルエンザの臨床経過中に発症した脳炎・脳症の重症化と解熱剤(ジクロフェナクナトリウム)の使用について」
2)ジェネラリストのための内科診断リファレンス

推薦図書

ジェネラリストのための内科診断リファレンス

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