病院の複数・重複受診は落とし穴がいっぱい、と言う話をまとめました。




病院の複数・重複受診は落とし穴がいっぱい、と言う話をまとめました。

はじめに

いくつかの病院を掛け持ちで受診する機会が、時にあると思います。

皆さんはそんな時、お薬手帳を持参されていますか?病院と薬局の両方で、お薬手帳を確認してもらっていますか?普段飲んでいる薬を持参していますか?

今回は、病院の複数・重複受診は落とし穴がいっぱい、と言う話をまとめました。

重複受診は飲み合わせやレセプト的に落とし穴がいっぱい

重複受診は薬の飲み合わせが悪かったり、同じカテゴリーの薬が重複したりすることが、よくあります。

保険で査定がかかり、医療機関に保険支払いが為されなかったり、治療上必要のない重複処方が為されたり、思わぬ副作用が起きたりします。

何も用意がないと、こんなことも

例えば胃カメラ検査を受ける時です。

胃酸を抑えるタケキャブ20mgが新たに処方になりました。ところが他の病院より同効薬ランソプラゾール15mgも飲んでいて、他の薬局で一包化されているそうで、自分で抜き取る事は困難。

わたしの薬局で作り直しをしようにも、一包化してある薬は本日は持参なく、自宅も遠方。

タケキャブの病院に電話で疑義照会の結果、タケキャブとランソプラゾールを併用で、と指示が出るようなケースもあります。

便宜を図って下さっているのは分かるのですが、治療上必要なのか…保険はどうなのか…副作用はないのか…

まとめ

複数の病院を受診する場合は、お薬手帳を持参して、必ず病院と薬局の両方でダブルチェックを受けて下さい。いつも飲んでいる薬があれば、それも持参しましょう。

コラム

職場の悩みはありませんか?わたしも最初の職場がどうしても合わず、1年足らずで退職しました。今の職場は上司や同僚に恵まれ、毎日楽しく働いています。

あなたが現状に悩んでいるのであれば、専門家に相談してみてはいかがでしょうか?

転職を考える場合、現在の環境から離れることを一番に考えてしまいがちですが、転職先には現在の職場にない問題があります。

わたしはラッキーでしたが、転職後の方が辛い思いをしてしまった、と言う話も耳にします。

自分に適した職場を見つけるためには、頼れるスタッフに協力してもらうことが重要です。

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かかりつけ医院に黙ってほかの病院を受診し、同効薬のオメプラゾールとタケキャブが重複して処方されていた話。

皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診して、持ち込まれた2枚の処方箋で抗生物質が重複した話。

耐性菌の話。どこか遠い国の話ではなく、日本の日常診療でも耐性菌は溢れています。

ピロリ菌除菌の薬を飲む人が、他に飲んでいる薬を頓服も含めて全て病院と薬局で伝えたほうがよい、たったひとつの理由。

心房細動で薬を飲んでいる人が、花粉症の薬を病院でもらう時に、お薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

コレステロールの薬を飲んでいるけれど、名前は正確に覚えていない人が、風邪で病院を受診する時にお薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

シンバスタチンとフルコナゾールは安全に併用出来ますか?

シンバスタチン服用中にイトラコナゾールのパルス療法を受けて横紋筋融解症を来たした例。

パキシル(一般名パロキセチン)を飲んでいる人が、眼科を含めて他の病院を受診するときにしなければいけない、たったひとつのこと。

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CYP2D6に関する記事をまとめました。遺伝子多型の種類と日本人での割合、薬物相互作用など。分かりやすく解説しています。




CYP2D6に関する記事をまとめました。遺伝子多型の種類と日本人での割合、薬物相互作用など。分かりやすく解説しています。

はじめに

テイラーメード医療と言う言葉があります。個人個人に最適化された医療と言う事と思いますが、代謝酵素の個人差に応じた薬の選択や用量の調整は、分かりやすい例になると思います。

今回は、薬物代謝酵素CYP2D6に関する記事をまとめました。

遺伝子多型とCYP2D6

遺伝子多型と言って、薬物を代謝する酵素の代謝能力に個人差がある場合があります。

CYP2D6も遺伝子多型のある薬物代謝酵素です。

日本人での分布割合と、起こりうる有害事象

CYP2D6の遺伝子多型は表現型からは次のように分類され、日本人での分布の割合が調査されています。

UM(ultrarapid metabolizer):酵素活性が異常に亢進。日本人の1%程度。(例)コデインからモルヒネへの変換が亢進され、呼吸抑制。

EM(extensive metabolizer) :通常の代謝活性。日本人の60%程度。

IM(inter mediate metabolizer):EMの約50%の活性しかない。日本人の40%程度。(例)プロメタジンの代謝が遷延して、眠気。

PM(poor metabolizer):代謝活性がほとんどない。日本人の1%未満(欧米では7~10%)。(例)プロメタジンの代謝が遷延してひどい眠気。

見分け方のヒントをブログ記事で紹介している

例で挙げたように、CYP2D6で代謝される薬剤で副作用が強く出た経験のある人はCYP2D6のPMやEMである可能性が予測されます。

記事をご覧頂ければ、自分のCYP2D6の代謝能を推定するヒントや注意が必要な薬が分かるようになります。

授乳しているお母さんと、12歳未満の子どもさんのいる家は、家庭に置いてある市販の風邪薬に咳止め成分のコデインが入っていないか、確かめておきましょう。

風邪薬のPL配合顆粒を飲んで、とても眠くなったことがある人は、お薬手帳の副作用欄に、そう書いておいた方がよい深い理由✏

PL配合顆粒でひどい眠気が出た人が、受診時にそれを伝えなくてはいけない、たったひとつの理由。

パキシル(一般名パロキセチン)を飲んでいる人が、眼科を含めて他の病院を受診するときにしなければいけない、たったひとつのこと。

鬱の薬のパロキセチンを飲んでいる人が、病院や薬局で風邪薬をもらう時に申告しないと行けないたったひとつの理由。風邪薬によってはひどく眠たくなる場合があり、危険です。

コラム

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家族性高コレステロール血症の診断基準、治療の目標数値について。




家族性高コレステロール血症の診断基準、治療の目標数値について。

はじめに

家族性高コレステロール血症と言う言葉を聞く機会は多いですが、何なのかご存知ない方も多いと思います。

わたしもそうでした。調べてまとめた内容を記事にしました。

関連記事と合わせて読めば、家族性高コレステロール血症について一通りの知識が身に付きます。

心筋梗塞や脳卒中の既往がないのにストロングスタチンが処方になることがある

Aさん(仮)は48歳女性ですが、次の処方が開始されました。血液検査でLDL182 HDL43 TG100だったそうです。

脳卒中や心筋梗塞の既往ありません。家族歴は不明です。

ピタバスタチン2mg 1日1回夕食後

ピタバスタチンはストロングスタチンに分類されます。脳卒中や心筋梗塞の既往のない方にストロングスタチンを処方するのには、どんな意味があるのでしょうか?

家族性高コレステロール血症か否か、それが問題だ

Aさんは、心血管疾患(CVD)の既往なく動脈硬化性心血管疾患(ASCVD:Atherosclerotic Cardiovascular Disease)の1次予防目的と考えられます。

ベースラインのリスクは、吹田スコア37点で冠動脈疾患10年リスクは2.0%未満と推定され、低リスクに分類されます。

ただし、これは家族性高コレステロール血症(FH)でない場合の話です。英国のガイドラインNICEでは、FHは高リスクが自明のため、リスク評価はしないとしています。

ガイドラインのヘテロFH診断基準では、LDL数値検査の他、アキレス腱肥厚等の確認が挙げられている

日本動脈硬化学会のガイドラインでは低リスクでもLDL>180では家族性高コレステロール血症(FH)を念頭におき治療を考慮するとされます1)。

FHはどう見分けるのでしょう?FHヘテロ接合体の診断基準は、次のようになります。
①高LDL-C血症(未治療時のLDL-C値 180mg/dL以上)
②腱黄色腫、あるいは皮膚結節性黄色腫
③FHあるいは早発性冠動脈疾患の家族歴(2親等以内の血族)

上記2項目が当てはまる場合、FHと診断します1)。この診断基準で感度94.5% 特異度99.1%と報告されています2)。

家族性高コレステロール血症の治療をするとしたらLDLの数値目標はどれくらい?

治療目標は低リスクの1次予防ではLDL<160ですが、FHの場合LDL<100またはベースラインから50%の低下とされます。

ピタバスタチンのLDL低下率は-40%で、服用により、Aさんの数値はLDL110程度に低下すると考えられます。

この治療目標値の設定を鑑みて、Aさんは家族性高コレステロール血症の可能性が高いと診断されているのではないかと考えます。

コラム

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参考文献

1)日本動脈硬化学会 編 : 動脈硬化性疾患予防ガイドライン2012年版, 杏林舎, 2012
2)Multicenter study to determine the diagnosis criteria of heterozygous familial hypercholesterolemia in Japan.
J Atheroscler Thromb. 2012;19(11):1019-26. Epub 2012 Oct 25. PMID: 23095241

関連記事

健康診断でコレステロール値が高いと指摘された人は、薬を飲まないとダメ?家族性高コレステロール血症って何ですか?

FH診断に用いるDutch Lipid Clinic Network基準

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薬を安全に使用する為に薬剤師が考えている事の記事のまとめ。




薬を安全に使用する為に薬剤師が考えている事の記事のまとめ。

薬局は業態としては小売だと最近知りました😧

店員である薬剤師は、こんなことを考えながら仕事をしています。

気持ちはいつも、安全に、効果的に薬を使用してもらうには、どうしたらよいか?です☺

薬剤師なら知っておきたい、高齢者がガスターを飲む場合は減量が必要と言う話✏

81歳、体重52㎏の女性に出ているエリキュース錠5mgは、タイミングを見て減量提案しようと思います。

シンバスタチン服用中にイトラコナゾールのパルス療法を受けて横紋筋融解症を来たした例。

“薬を安全に使用する為に薬剤師が考えている事の記事のまとめ。” の続きを読む

医療経済の記事をまとめました。




医療経済の記事をまとめました。

医療保険の財政は、非常に厳しい状態です。保険料だけでは賄う事が出来ていません。

市販薬と類似薬を処方された場合に、1~3割負担にプラスして定額負担をする事が議論されているそうです。

わたしたちもコスト意識を持つ事が避けられなくなるでしょう。

風邪で病院に行く人、病院に行かない人、コストはどれくらい違う?

日本で年間にインフルエンザの迅速検査で必要な検査料の予算の概算はいくら?

昨シーズンに消費した抗インフルエンザ薬は厚労省によれば、のべ1,397万人分。どれくらいの薬代になるのでしょう?

ZOZO前澤社長の100万円で何人のインフルエンザ患者が治療出来ますか?限られた医療資源をどう分配すれば良いのでしょう?

低リスクの人が薬を飲んだ場合、コレステロールは下がるけれど心筋梗塞が減るかどうかは分からないと言うのは本当ですか?

主治医からは飲むようにと言われているコレステロールの薬を、検診では医療費の無駄だから飲むには及ばないと言われたのですが。

コラム

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シンバスタチンとフルコナゾールは安全に併用出来ますか?



シンバスタチンとフルコナゾールは安全に併用出来ますか?

はじめに

シンバスタチン(商品名リポバス)とカンジダ治療薬のフルコナゾール(商品名ジフルカン)は薬物相互作用がある

シンバスタチン5mg服用中の80歳女性に、食道カンジタ症の治療でフルコナゾール50mgが処方されました。

併用禁忌のイトラコナゾール(商品名イトリゾール)と異なり併用注意と添付文書に記載されている

両剤は添付文書で併用注意とされています。一方、類薬のイトラコナゾールは併用禁忌です。イトラコナゾールの併用で、シンバスタチンのAUCが19倍になったという報告があります。

シンバスタチンとフルコナゾールは安全に併用できるでしょうか。

相互作用の機序はシンバスタチンの肝代謝が阻害され、血中濃度が上昇すること

シンバスタチンとフルコナゾールの相互作用について概観します。

スタチンとアゾール系真菌薬併用は、PISCSによる定量的予測が出来、今回は2.7倍と推定される

シンバスタチンは主として肝臓の薬物代謝酵素CYP3A4で代謝されます。一方、フルコナゾールはCYP3A4を中程度阻害します。

PISCSによれば、シンバスタチンのCYP3A4寄与率CR0.9、またフルコナゾールのCYP3A4阻害率IC0.7です1)。

同時に服用することで、シンバスタチンのAUC2.7倍の上昇が理論的に予測されます。PISCSの精度を考えると、3~5倍の上昇です。

シンバスタチンとフルコナゾールの服用により、副作用の横紋筋融解症を惹起した症例報告がある

Pubmedを検索すると、次の症例報告が見つかりました。

83歳白人男性で、シンバスタチン40mgとフルコナゾールの1週間の併用で横紋筋融解症を起こし、両剤の中止により回復しています。

PISCSではシンバスタチンが108mg(精度を考えると120~200mg)飲んだのと同じAUCになったと考えられます。

シンバスタチン
の用量が少なければ併用出来るかも知れないし、スタチンを休止または変更で対応出来るかも知れない

両剤が安全に使用できるか、薬を変更するならどうすれば良いか概観します。

シンバスタチンの用量についてインタビューフォームを見ると、米国添付文書では80mgでミオパチーリスク上昇としている

シンバスタチンの日本の用量の上限は20mgですが、米国での用量の上限は80mgです。

リポバスのインタビューフォームには、米国の添付文書が掲載されています 3)。

そこには用量に関する次のような注意事項が記載されていました。

・治療開始1年間は、横紋筋融解症を含むミオパチーのリスクが上昇するため、80mgの投与は、筋毒性の形跡がなく、慢性的(例えば、12ヶ月もしくは以上)に服用している患者に制限すること。

・すでに80mgを服用して禁忌もしくは、シンバスタチンの上限用量に関係している相互作用のある薬剤を服用する必要のある患者は、相互作用の可能性の少ないスタチン製剤に切り替えること。

・横紋筋融解症を含むミオパチーのリスクは、80mgの用量に関連して上昇するため、40mgでLDL-Cの目標達成できない患者には、80mgを投与するのではなく、LDL-C低下がより効果のあるその他のLDL-C低下薬を選択すること。

シンバスタチンが低用量であれば注意しながら併用できるかも知れない

シンバスタチンの国内の承認用量の上限は20mgであり、今回のAUC上昇は5mg x2.7=13.5mgと範囲内と考えられます。

筋症状の有無に注意しながら併用は可能かも知れません。

スタチンを休薬、または他剤へ変更してもよいかも知れない。

PISCSの予測精度を考えると、今回の併用は3~5倍のAUC上昇と表現されます。

より慎重にフルコナゾール服薬中のみシンバスタチンを休薬したり、他のスタチンに変更すると言う選択枝もあるでしょう。

変更候補はCYP3A4を介する相互作用が少ない、かつレギュラースタチンのプラバスタチンが提案できると思われます。

レギュラースタチンのフルバスタチンは、フルコナゾールとCYP2C9を介する相互作用があるため、プラバスタチンの方がベターと思われます。

もしも横紋筋融解症を起こしたらどうしたらよいか

フルコナゾールの半減期は長く、35時間程度です。

もし併用中に横紋筋融解症を起こした場合は、シンバスタチンとフルコナゾール双方の中止が望ましいと考えられます。

まとめ

シンバスタチンが低用量であれば、筋症状に注意しながらフルコナゾールを併用出来るかも知れません。

より慎重を期すのであれば、フルコナゾール服用中と服用終了後(フルコナゾールの半減期の5倍の)1週間程度はシンバスタチンを休薬しても良いでしょう。

もしくはCYP3A4の相互作用のないプラバスタチンなどに変更しても良いでしょう。

この対応が、より安全ではないかと考えられます。

コラム

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参考文献

1)https://ptweb.jp/images/asset/PT_DDI_2019_Jap_A4_0219.pdf
2)Simvastatin-fluconazole causing rhabdomyolysis. Ann Pharmacother. 2003 Jul-Aug;37(7-8):1032-5. PMID:12841814
3)リポバス錠 インタビューフォーム

推薦図書

「これからの薬物相互作用マネジメント―臨床を変えるPISCSの基本と実践」

PISCSを実践するためのハンドブックです。薬局に一冊、備え付けておきたい本です。PISCSに初めてふれる方にお勧め。

「医療現場のための薬物相互作用リテラシー」

薬物相互作用の基本、ピットフォールが網羅的に紹介されていて、通読すれば一通りの知識が身に付きます。

中でも、PISCSと言う理論を用いて、薬物相互作用を定量的に予測する方法は圧巻です。

PISCSの適用方法だけでなく、理論的背景まで触れられています。これは今まで発刊されたPISCSの記事に類似するものがなく、わたしは夢中になって読みました。

薬物相互作用のマネジメントは、薬剤師の職能そのものと思いますので、ぜひPISCSを技の1つに加えましょう。

定量的な予測が加われれば、疑義照会や処方提案も受け入れられやすくなると思います。

関連記事

ミコナゾール(商品名フロリードゲル)とワルファリン(商品名ワーファリン)はCYP2C9の相互作用があり、禁忌。

ニューキノロンとNSAIDSの併用は痙攣リスクがあると薬学部で習ったけれど、疑義照会は必要?

クラビットとマグミットは一緒に飲んだらいけないと聞いたけれど、どちらを先に間隔は何時間あけて服用したら良い?

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子どもの薬や病気の記事をまとめました。




子どもの薬や病気の記事をまとめました。

尿路感染症の確率計算機、溶連菌関連の記事、アデノウィルスを否定された眼症状の目薬、CRPのカットオフ値について書いています。

溶連菌の際の抗生物質が腎炎を予防しないのは、意外と知られていない事柄と思います。医療者も誤解していることがあります。

合併症を起こす耐性菌株が増加しているのが確かなら、由々しき問題です。政府の掲げるAMR対策は、本腰を入れて取り組む必要を感じます。

UTI Calculator :小児の尿路感染症の可能性を計算する計算機を紹介します。

溶連菌で抗生物質を飲んでも感染後腎症を予防しないと聞きましたが、本当ですか?

病原性の高いA 群溶血性レンサ球菌の増加が数年の内に観察された。著者は抗生物質の繁用の影響があるのではないかと考察。

子どもが目やにと充血で小児科を受診して、アデノウィルスではないと言われて目薬が出たけど、治るの?

生後1ヶ月から36ヵ月の39℃以上の発熱があり、身体所見で熱源が分からなかった幼児を対象に、CRPのカットオフ値が検討されている。

コラム

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子どもの薬の記事をまとめました。


子どもの薬や病気は、大人とは違っていて特別な知識や経験が必要です。

書き留めた子どもの薬の記事をまとめました。

小児に禁忌の薬、小児で成人と飲み方が変わる薬の話、小児科と皮膚科や耳鼻科で抗生物質が重複した話、鉄剤と飲み合わせの悪い薬の話をどうぞ。

授乳しているお母さんと、12歳未満の子どもさんのいる家は、家庭に置いてある市販の風邪薬に咳止め成分のコデインが入っていないか、確かめておきましょう。

ザイザル半錠を1日2回服用すると、1錠1日1回と比較して、定常状態の体内濃度のピークをー32%抑える。

皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診して、持ち込まれた2枚の処方箋で抗生物質が重複した話。

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処方解析の記事をまとめました。




処方解析の記事をまとめました。

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みなさんの業務に役立てて頂けたら幸いです。

参考にした書籍も紹介しました。知識のアップデートに、ご利用下さい。

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「処方箋のなぜを病態から推論する」を中堅以上の薬剤師にも勧める理由 その2

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