薬剤師ゆきのDIファイル
70歳男性のAさんは、かかりつけ医院で糖尿病の治療を受けていました。
ところが脳梗塞で基幹病院に入院。幸い後遺症もなく、先月無事退院。
今回から再びかかりつけ医院に通院することになりました。
お薬手帳で基幹病院の退院時処方を確認すると、脳梗塞の再発予防にプラビックス®（クロピトグレル）が開始されていました。
また入院前からシュアポスト®（レパグリニド）を服用されていましたが、スターシス®（ナテグリニド）に変更されていました。
今回、かかりつけ医院からの処方箋を確認すると、クロピトグレルが引き続き処方されていましたが、糖尿病薬はシュアポスト®に戻っていました。
臨床疑問が生じます。
入院中のナテグリニドへの変更は、ただ単に院内採用品かどうかの問題だったのでしょうか。それとも何か特別な意図があったのでしょうか。
Aさんの処方箋は、このまま調剤していいのでしょうか。
👴脳梗塞で入院してた。やっとｸﾘﾆｯｸに戻れたよ。はい、お薬手帳。
📝ﾌﾟﾗﾋﾞｯｸｽ
ｽﾀｰｼｽ📖退院時処方
ﾌﾟﾗﾋﾞｯｸｽ
ｼｭｱﾎﾟｽﾄ✨👨⚕️薬が違うけど、採用の関係かな？以前から飲んでたｽﾀｰｼｽですね。
👩⚕️ちょっと待った❗疑義照会の準備をして。
👨⚕️え？
出典: twitter.com
アリピプラゾールとパロキセチンを併用している患者さん。
今回、市中肺炎とのことでクラリスロマイシン 7日分が処方されました。アリピプラゾールの添付文書では併用注意です。
クラリスロマイシンは安全に併用出来るのでしょうか？
わたしたちと一緒に見て行きましょう。
📝ｸﾗﾘｽﾛﾏｲｼﾝ 7日分
🧔肺炎になってしまって。お薬手帳ですか？📖ｱﾘﾋﾟﾌﾟﾗｿﾞｰﾙ、ﾊﾟﾛｷｾﾁﾝ✨
👩⚕️💭ｱﾘﾋﾟﾌﾟﾗｿﾞｰﾙは3A4と2D6で代謝されるけど、ﾊﾟﾛｷｾﾁﾝの影響で2D6はPM様になってる。3A4の相互作用が非常に強く出る可能性があるわ。
👨⚕️どうする？
👩⚕️💭
①👩⚕️ｱｼﾞｽﾛﾏｲｼﾝへの変更を提案します。
②👩⚕️ﾚﾎﾞﾌﾛｷｻｼﾝへの変更を提案します。
③👩⚕️ｱﾓｷｼｼﾘﾝへの変更を提案します。出典: twitter.com
パロキセチン服用中の方にメトプロロールが処方されました。
添付文書では併用注意です。
この併用はどれくらい安全なのでしょう？
わたしたちと一緒に見て行きましょう。
📝ﾒﾄﾌﾟﾛﾛｰﾙ 頓服
🧔昔のﾊﾞﾝﾄﾞ仲間の結婚式でｻﾌﾟﾗｲｽﾞで演奏したいんだけど、手が震えるのでね。お薬手帳？
📖ﾊﾟﾛｷｾﾁﾝ✨
👩⚕️💭CYP2D6の相互作用でﾒﾄﾌﾟﾛﾛｰﾙのAUCが2～7倍になるわ
🧔何か問題が？
👩⚕️ちょっと医院に電話しますね
☎️成る程、代案ありますか？
①👩⚕️ﾒﾄﾌﾟﾛﾛｰﾙの減量を提案します
②👩⚕️他のβ遮断薬への変更を提案します。
③👩⚕️ﾍﾞﾝｿﾞｼﾞｱｾﾞﾋﾟﾝへの変更を提案します。出典: twitter.com
ワーファリンは様々な薬物と相互作用が知られています。
それだけでなく、納豆やクロレラに代表される食品との相互作用もあります。
近年では健康食品ブームで馴染みのないジュースやジャムに触れる機会も増えました。薬剤師の出番が増えたと言えないでしょうか？
クランベリーとワーファリンの相互作用は馴染みがありませんがなかなか重篤です。
わたしたちと一緒にワンランク上の薬剤師を目指しましょう！
👺ﾜｰﾌｧﾘﾝ飲んでいるが、この数日痣が出来るんだ🌊
👧あらあら今度は何でしょう🦋
👺ｸﾗﾝﾍﾞﾘｰｿｰｽをもらったので、ﾖｰｸﾞﾙﾄにかけて食べている🌊
👧すぐ病院に。わたしからも連絡しておきますね🦋
🐗なんなんだ？
👧ｸﾗﾝﾍﾞﾘｰとﾜｰﾌｧﾘﾝの相互作用ですね🦋
出典: twitter.com
ワーファリンは様々な薬物と相互作用があります。
また食品との相互作用も知られています。
有名なのは納豆・青汁ですが、意外と知られていないのはクコの果汁とワーファリンの相互作用です。
ラッコキーワードの検索語にも上がらないので、周知されていない相互作用と確信し、記事を書くことにしました。
どんな機序で起こり、どれくらい重篤なのでしょうか？
わたしたちとワンランク上の薬剤師を指しましょう！
👺ワーファリン飲んでるんだが、この数日痣が出来る🌊
👺友達からクコの実のジュースをもらって飲み始めたが🌊
👧すぐ病院に。わたしからも連絡しておきます🦋
🐗なんなんだ⁉️
👧クコの果汁とワーファリンの相互作用です🦋
出典: twitter.com
急性進行性糸球体腎炎(RPGN)でシクロスポリン服用中の患者さん。
心房細動でエドキサバン30mgが開始になったのですが、易出血で困っています。クレアチニン・クリアランスは30mg/分程度。体重は60kgありません。
添付文書では①60kg未満②P-gp阻害作用のある併用薬で30mgに減量とあります。
①②の会わせ技となった今回、どうすればよいのでしょう？
🐗ｴﾄﾞｷｻﾊﾞﾝ30で易出血‼️
🐗RPGNでｼｸﾛｽﾎﾟﾘﾝ服用、Ccr30、体重60kgないと…👧P-gpの相互作用で概ねAUC2倍ですね…CR-IR法による予測も同様🦋
👧腎機能低下と会わせ技ですね…どうしましょう？
🐗💭猪突猛進‼️
①🐗ｴﾄﾞｷｻﾊﾞﾝ15mgに変更提案するぜ‼️
②🐗ｱﾋﾟｷｻﾊﾞﾝに変更提案するぜ‼️
③🐗ﾜｰﾌｧﾘﾝに変更提案するぜ‼️出典: twitter.com
薬局薬剤師もDIで貢献したい。
こんな思いを持つ薬剤師は少なくないと思います。わたしもその１人です。大学で医師と同じ6年間の専門過程を修め、国家資格を持つ医療職。
専門性を生かし、薬物療法のプロフェッショナルとして腕前を奮いたい。多くの薬剤師の願いだと思います。
それでは、どうすれば実践出来るのでしょう？
DIを実践する為の日々の備えを紹介したいと思います。
どんな方法なんでしょう？わたしたちと見て行きましょう！はじまり、はじまり。
🐗併用注意‼️
🐗ｱﾄﾓｷｾﾁﾝ服用中にﾊﾟﾛｷｾﾁﾝ追加になったぞ‼️👩2D6の相互作用でｱﾄﾓｷｾﾁﾝAUCが上昇するね🍡CR-IR法で理論的に3～10倍。文献でも6.5倍の報告あるよ🍡
🐗禁忌に近い注意じゃないか💢💢
👩だね。どうする⁉️
🐗猪突猛進‼️
①🐗ｱﾄﾓｷｾﾁﾝ減量を提案するぜ‼️
②🐗ﾌﾙﾎﾞｷｻﾐﾝに変更提案するぜ‼️出典: twitter.com
医師向けの書籍、例えば「小児科ファーストタッチ」や「JAID/JSC感染症治療ガイド」は素晴らしい書籍ですが、治療推奨薬が複数ある場合、どのような使い分けが必要なのかの記載は十分ではありません。
本記事では薬剤師の視点から、併用薬などの要因で処方薬が決定されるプロセスを文字化したいと思います。
📝ｸﾗﾘｽ
👩息子がﾏｲｺﾌﾟﾗｽﾞﾏ肺炎で。お薬手帳忘れました。飲んでる薬が分からなくて👦ﾎﾞｸ、ｼﾞｭﾘｱｽ・ｼｰｻﾞｰと同じ病気なんだよ
👩⚕️小さいｼｰｻﾞｰさんの食べてはいけないものは何かしら❔
👦ｸﾞﾚｰﾌﾟﾌﾙｰﾂ👩⚕️ありがとう
👨⚕️ﾃｸﾞﾚﾄｰﾙ服用の可能性あるね☎️成る程
①👩⚕️ｴﾘｽﾛｼﾝを提案します。
②👩⚕️ｼﾞｽﾛﾏｯｸを提案します。
③👩⚕️ﾐﾉﾏｲｼﾝを提案します。
④👩⚕️ｵｾﾞｯｸｽを提案します。出典: twitter.com
ローマ皇帝ジュリアス・シーザーは、てんかんを患っていたと言われています。当時は神聖な病気と考えられていました。
歴史家プルタルコス（紀元50～125年）の『英雄伝』や、スエトニウス（紀元69～126年）の『皇帝伝』には、カエサルが最後の2年間にてんかん発作を数回生じたと書き残されている.
患児はてんかんの既往があり、グレープフルーツの摂取を禁止されていることから、テグレトール®服用中であることが疑われます。
添付文書上、テグレトール®️はクラリス®️と併用注意です。CYP3A4の相互作用でテグレトールのCmax、AUCが増加するためです。
「てんかん診療ガイドライン2018」
クラリスロマイシン、エリスロマイシンはカルバマゼピンの代謝を阻害し、カルバマゼピンの血中濃度が大幅に上昇して、めまい、ふらつき、強い眠気を生じる。
SNSに投稿した選択肢は、全てJAID/JSC感染症治療ガイドにマイコプラズマ感染症の推奨として記載されています。この中から何を優先し、どのように選べば良いでしょうか？
はじまり、はじまり
先日、このような投稿をSNSで行い、反響を頂きました。
ありふれた薬同士の併用、本当にそんなにリスクがあるのでしょうか？
📝内科ﾒｼﾞｺﾝ
👴ばあさんが咳でな。ほい、お薬手帳
📖心療内科ﾊﾟｷｼﾙ✨
👧💭💀きゃあ、ｾﾛﾄﾆﾝ症候群のﾘｽｸあるわ☎️え、ﾊﾟｷｼﾙ飲んでます？ｱｽﾍﾞﾘﾝでお願いします
👴何かあった？
👧解決しました👩👍ﾒｼﾞｺﾝはMAO阻害薬だけでなくSSRIも避けた方が良いね
出典: twitter.com
