バラシクロビル服用中の脱水やNSAIDs等の併用は急性腎障害のリスクになりますか



バラシクロビル服用中の脱水やNSAIDs等の併用は急性腎障害のリスクになりますか

☑️はじめに

バラシクロビルの活性体、アシクロビルは溶解度が低い薬剤です。

腎排泄される際に高濃度に濃縮されるため、投与量が多かったり、腎血流が少ないと析出し、急性腎障害を起こす場合があります。

夏場の不十分な飲水による脱水症状、腎血流量を減少させるNSAIDs、RAS阻害薬は、理論的に急性腎障害のリスクと考えられますが、実際はどうなのでしょう。

バラシクロビル療法を行う場合に急性腎障害を引き起こすリスク因子について、国内データベースで検証した論文がありましたので、紹介します。

記事は、以下の論文をもとに執筆しています。

Risk Evaluation for Acute Kidney Injury Induced by the Concomitant Use of Valacyclovir, Analgesics, and Renin-Angiotensin System Inhibitors: The Detection of Signals of Drug-Drug Interactions

Front Pharmacol. 2019 Aug 8;10:874.
PMID: 31440161 PMCID: PMC6694181
CC BY(4.0)

出典: www.frontiersin.org

薬理学的に予想されるリスクですけれど…

実際のところはどうなのかな。理論的に導かれる仮説を臨床研究で検証しよう!

プロローグ

Rp.バラシクロビル
アセトアミノフェン
👵帯状疱疹です。今日は暑いわね。お薬手帳?
📖エナラプリル(内科)
📖ロキソプロフェン(整形)
👨💭AKIリスクになりそうだ…
👩副作用DBからリスク因子として抽出されています。
👨十分な飲水を心がけて、痛み止めはアセトアミノフェンの方を使って下さい

出典: twitter.com

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メトホルミン投与量は血清クレアチニンではなくクレアチニンクリアランスで判断しなければいけない



メトホルミン投与量は血清クレアチニンではなくクレアチニンクリアランスで判断しなければいけない

☑️はじめに

メトホルミンは腎排泄型の薬剤です。腎機能は年齢とともに低下するため、高齢者では適切に減量しないといけません。
血中濃度が上昇し、乳酸アシドーシスのリスクになります。

以前は血清クレアチニンで注意喚起が為されていました(血清 Cr 値で男性 1.3 mg/dl 以上,女性 1.2 mg/dl 以上で非推奨)。
しかし、年齢や体格が考慮されないため、注意としては不適切です。
常用量のメトホルミンで乳酸アシドーシスを発症した症例報告もあります。

常用量のメトホルミンにより重度の乳酸アシドーシス、急性腎不全を呈した1例

出典: general.tane.or.jp

Cockcroft-Gault式を使って推定クレアチニンクリアランス(eCCr)を求めることが重要です。

現行の添付文書には、メトホルミン投与量の目安としてeGFR:60-45では最高1,500mg/日、eGFR:45-30では最高750mg、eGFR<30では禁忌としています。

添付文書ではeGFRは標準化eGFRとして記載されています。現状ではコンセンサスが不十分ですが、体格が標準(1.73m^2)とかけ離れた場合は個別化eGFRの方が評価方法として優ります。個別化eGFRはeCCrに近似しますので、投与量の目安として考える事ができると思われます。

さくら先輩、血清クレアチニンではダメなのですね

年齢や体格が反映されないからね。ちょうどいい症例報告があるよ

プロローグ

👩‍🎓血清Cr0.68だと、

🧔50歳、47kg…クレアチニンクリアランス86mL/min

👵96歳、47kg…クレアチニンクリアランス36mL/min

👩‍🎓🧔はメトホルミンの減量は必要ありませんが、👵は禁忌に近いです。

👨‍⚕️Cockcroft-Gault式による推定CCrは次式で

(140-Age)xBW÷(72xCr)

👩‍🎓女性は更に0.85を乗じて下さい。

出典: twitter.com

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薬剤性下痢症でメトホルミンの投与量は標準化eGFRから判断してよいですか



薬剤性下痢症でメトホルミンの投与量は標準化eGFRから判断してよいですか

☑️はじめに

慢性的な下痢が続いており、服用中の薬剤に下痢と関連するものはあるだろうかと医師より照会を受けました。

慢性下痢症は鑑別疾患も多く、薬剤性下痢症は始めの段階で除外すべき疾患です。このため薬剤師にコンサルが来たと思われました。

患者から聞き取りした内容では、3日に1回の下痢が1年続き、体重が10kg減少。少量の便が午前中続くため、日常生活にも支障があったそうです。

さくら先輩、薬剤性のものでしょうか?

どうかな。休薬出来る薬なら試す価値はあるね。どうなるか見て行こう。

プロローグ

Rpメトホルミン 1000mg/日
👵我慢してたけど下痢が数ヶ月続いてね…

‍👨‍⚕️慢性下痢症。薬剤性の可能性あるかな?

‍👩‍🎓メトホルミンは下痢の頻度は高いです。腎排泄なので投与量が多めの可能性あります。eGFR30-45では750mg/日までが目安です。

☎️成る程。メトホルミン500mg/日に減量でビオフェルミン追加して下さい。

数日後…

‍👨‍⚕️📞その後如何ですか?

👵📞下痢がぴたっと止まりましたよ。ありがとうね。

‍👩‍🎓今回はメトホルミンが原因だった可能性が高いですね。慢性下痢症は鑑別が多い疾患です。今回はまず除外すべき薬剤性で当たりをひきましたが、各自鑑別の流れを調べておいて下さいね。

出典: twitter.com

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過多月経に抗プラスミン薬のトラネキサム酸は有効かつ安全ですか



過多月経に抗プラスミン薬のトラネキサム酸は有効かつ安全ですか

☑️はじめに

鉄欠乏性貧血において、鉄剤を使用しているのにも関わらず、Hb値、フェリチン値の改善が乏しい場合があります。

これは鉄剤不応性鉄欠乏性貧血と呼ばれ、鉄剤補充後4-6週でHb<1g/dLの上昇しかないことで定義されます。

この場合、持続性の出血の存在、過多月経(月経時の出血≧80mLで定義)、鉄吸収不良を考慮しなければなりません。

今回は過多月経に伴う鉄剤不応性鉄欠乏性貧血に焦点を絞り、過多月経に対するトラネキサム酸のエビデンスを紹介します。

さくら先輩、わたしも知りたいです。

ゆきさん、一緒に見ていこう。

プロローグ

Rp. フェロミア50mg 28日分
  トランサミン2000mg 月経開始時から 5日分

👩貧血がなかなか改善しなくて、追加になりました。
👨‍⚕️💭貧血にトランサミン?

👩‍🎓これは過多月経に対する抗プラスミン薬。コクランで13のRCTをメタ分析しています。

NNT4で過多月経を改善。1回の経血量を40~50%減少させ、QOLも改善。血栓症を増加させる証拠もありませんでした。

👨‍⚕️画期的ですね。
👩‍🎓バイアスやサンプルサイズなど研究の質の問題はありますが、試す価値はありそうですね。

出典: twitter.com

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食道静脈瘤と非選択的β遮断薬による1次予防のエビデンス



食道静脈瘤と非選択的β遮断薬による1次予防のエビデンス

☑️はじめに

消化器科から非選択的β遮断薬が処方されて不思議に思ったことはないでしょうか。

これは食道静脈瘤の破裂の1次予防を目的とした処方です。

適応外ですが、日本消化器学会の肝硬変診療ガイドラインではエビデンスレベルAで推奨されています。

さくら先輩、初めて見ました。

ゆきさん、エビデンスについて概観してみましょう。

プロローグ

‍👨‍⚕️食道静脈瘤の1次予防にカルベジロール、ナドロール、プロプラノロールを使う理由はなんですか?

‍👩‍🎓β遮断作用が非選択的だからです。

👩‍🎓β1受容体阻害作用による心拍出量の減少とβ2受容体阻害作用、α交感神経作用による腹部内蔵血管の収縮、門脈血流量の減少が、門脈圧低下をもたらすと考えられます。

‍👨‍⚕️成る程、あえて非選択的β遮断薬を用いるのですね。

出典: twitter.com

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経口マグネシウムの片頭痛予防効果について



経口マグネシウムの片頭痛予防効果について

☑️はじめに

片頭痛の予防には一般的にはミグシス®やトリプタノール®などが処方される機会が多いと思います。

妊婦や挙児を望む女性には使いづらい薬剤です。

このようなケースで、マグネシウム製剤が処方される場合があります。

さくら先輩、どんなエビデンスがあるのでしょう?

ゆきさん、いっしょに見ていこう

プロローグ

Rp.酸化マグネシウム

👩便秘ですが片頭痛にも効くかもって。
👨‍⚕️💭片頭痛にカマ?

👩‍🎓予防薬剤です。

一般的には抗てんかん薬、三環系抗うつ薬、β遮断薬、Ca拮抗薬など用いますが、妊娠希望でベースに便秘があればMg製剤が選択肢になる場合が。

👨‍⚕️知りませんでした!

👩‍🎓エビデンスを確認しましょう。

出典: twitter.com

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メルカゾール®を用いたバセドウ病の標準的なマネジメントについて



メルカゾール®を用いたバセドウ病の標準的なマネジメントについて

☑️はじめに

バセドウ病は日常に遭遇する事の多い疾患です。

甲状腺機能亢進症の約86%を占め、人口の1.85%の頻度で見られます。

しかしながら抗甲状腺薬のマネジメントは一様でなく、日常診療を見ているだけでは標準が分かりにくい印象を持っています。

そこで、開始用量の決め方や服薬期間の他、副作用の頻度や併用する薬剤など、バセドウ病の治療についてまとめました。

さくら先輩、2019年にガイドラインが改訂されているんですね。

そのとおり。知識をアップデートしておこうね。

プロローグ

🆕メルカゾール15mg/日
 インデラル30mg/日
 ヨウ化カリウム50mg/日
👩バセドウ病と言われて…動悸がひどいです。

‍👨‍⚕️💭メルカゾールはこの量でいいのかな?ヨウ化カリウムは何?

👩‍🎓バセドウ病治療GL2019より適切な量です。

ヨウ化カリウムはFT4正常化までの期間を有意に短縮し、FT4≧5ng/dLの重症例で併用されます。

出典: twitter.com

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スタチンによるLDL低下率と6%ルール



スタチンによるLDL低下率と6%ルール

☑️はじめに

アトルバスタチン10mgを服用していた患者さん。

コレステロールが下がり過ぎとのことで、5mgに減量になりました。

減量により、コレステロール値はどれくらい上昇するのでしょう。

スタチンの効果はどれくらい減弱するのでしょう。

さくら先輩、半量に減量でスタチンの効果はどれくらい弱まりますか?

ゆきさん、スタチン6%ルールがあるよ。いっしょに見ていこう!

プロローグ

🆕アトルバスタチン5mg
🧔こないだまで10mgだけど、よく効いてるから半分にするって

👨‍⚕️💭どれくらい効果が弱まるんだろう

スタチン6%ルールが知られています。半分にしてもLDL低下率は6%しか変わりません。

LDL低下率36%➡️30%と言う感じです。

👨‍⚕️スッキリ✨

出典: twitter.com

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メトホルミン長期内服はビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血をきたす



メトホルミン長期内服はビタミンB12欠乏による巨赤芽球性貧血をきたす

☑️はじめに

メトホルミンを長期に服用していると、ビタミンB12欠乏症が30%程度に起きるとされます。

メトホルミン服用患者にメコバラミンが処方されているのを見て不思議に思った方もあるかもしれません。

巨赤芽球貧血を起こす場合も9%程度あるようです。

メトホルミン服用中に起きるビタミンB12欠乏症と巨赤芽球貧血について見て行きましょう。

さくら先輩、メトホルミンでビタミンB12欠乏が起きるなんて初耳です。

乳酸アシドーシスほど知られていないね。ゆきさん、しっかり学んでおこう!

プロローグ

👩‍⚕️内科を転院した患者さんに、メコバラミンが開始されたのを見たことがあります。

👩‍⚕️いま思えば、メトホルミン長期服用によるビタミンB12欠乏症だったのかも知れませんね。

👩‍⚕️今度、過去の採血結果を見せてもらう機会があれば、MCVやLDHを確認してみます。

出典: twitter.com

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腎機能低下患者で活性型ビタミンD3製剤と酸化マグネシウムの併用はミルク・アルカリ症候群を引き起こす



腎機能低下患者で活性型ビタミンD3製剤と酸化マグネシウムの併用はミルク・アルカリ症候群を引き起こす

☑️はじめに

高Ca血症と代謝性アルカローシス、急性腎障害の3徴が生じる病態は、ミルク・アルカリ症候群と呼ばれます。

古典的なミルク・アルカリ症候群は、シッピー療法を受けた胃潰瘍患者に散見されました。

時を経てH2遮断薬やPPIが治療の主流になると、シッピー療法は過去のものになりました。

ミルク・アルカリ症候群も一旦忘れさられたのです。

しかし現在の日本において、骨粗鬆症の治療に用いる活性型ビタミンD3製剤の普及により、この病態が再び注目を集めています。

さくら先輩、ミルク・アルカリ症候群って何ですか?

過去の病態と思えば、さにあらず。一緒に見て行こう!

プロローグ

👨‍⚕️アルファカルシドール、乳カル服用中の方に、他医院よりカマグが処方され、急激な腎機能低下を経験した事があります。

👨‍⚕️ミルク・アルカリ症候群と呼ばれる病態であることを後に知りました。

👨‍⚕️カマグはありふれた緩下剤ですが、使いどころを間違えるとクスリがたちまちリスクに早変わりします。

出典: twitter.com

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