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太陽病期の方剤の小青竜湯、気管支喘息にどんなエビデンスがありますか
☑️はじめに
昭和初期において、喘息は漢方薬で治療されていました。
今日ではアレルギー性鼻炎の薬と認知されている小青竜湯も、治療選択肢のひとつでした。
今日の喘息ガイドラインのなかで、小青竜湯はどのような立ち位置なのでしょう。
小青竜湯はどのようなエビデンスを持っているのでしょうか。
また漢方の運用において、有効性を担保したり副作用を回避するため、隋証治療の知識が必要です。伝統的な小青竜湯証とはどのようなものでしょう。
本記事ではこれら3点について見て行きたいと思います。
さくら先輩、盛り沢山ですね。
ありふれた薬だからこそ、先入観を捨てて、丁寧に学ぼうね。
プロローグ
Rp.小青竜湯✨
👨風邪気味で少しぜーぜーしてます。水っ洟でますね。
👩💭体力中程度ね。間欠型の喘息既往、水滞あり、と。出典: twitter.com
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☑️EBMに基づいた喘息治療ガイドライン2004
旧ガイドラインでは、喘息に対する漢方の有効性について、次のように記載されています。
推奨として「小青竜湯は急性期に」「軽症・中等症喘息での効果が見られる例に」と書かれています。
『漢方薬は、長年の経験に基づいて喘息での有効性が示されている伝統的治療法である。
柴朴湯は喘息における長期管理での有用性が示されている。小青龍湯、麻杏甘石湯は気管支拡張作用で急性期に使用されてきた。最近、咳感受性の亢進している喘息における麦門冬湯の有効性が示された。
漢方薬は重症喘息や高度発作に適応でなく、軽症・中等症喘息での効果が見られる例に長期的に使用することが望ましい。』
EBMに基づいた喘息治療ガイドライン2004
☑️喘息予防・管理ガイドライン 2018
近年のガイドラインでは、次のような記載です。
漢方薬については前ガイドラインの記述を踏襲、隋症の重要性を強調、プラセボ対照試験の困難さが挙げられています。
『漢方薬の投与は証を基にした患者の体質・体力と、その時点での闘病反応の強弱によって方剤を選ぶという隋証が重要である。柴朴湯や麦門冬湯など多くの有効症例の報告はあるが、適切な偽薬が得難く、喘息治療における有効性を実証できるプラセボ対照試験ができていないのが現状である。』
喘息長期管理薬の種類と薬剤の表中に、『その他の薬剤・療法 (漢方薬、特異的免疫療法、非特異的免疫療法) 』との記載。
巻末に五虎湯、柴朴湯、小青竜湯、麦門冬湯、麻黄湯、麻杏甘石湯の一覧表が掲載あり。
喘息予防・管理ガイドライン 2018
出典: www.jsom.or.jp
☑️気管支喘息に対する小青竜湯の臨床効果
喘息予防・管理ガイドライン2018では、「漢方薬は有効性を実証できるプラセボ対照試験ができていない」と書かれていますが、気管支喘息に対する小青竜湯の効果に関して、有名なプラセボ対照のRCTがあります。
それを見てみましょう。
『69名の患者を対象とした多施設共同オープン試験。気管支拡張剤と併用し、漢方製剤を長期（4～8週間）投与したところ、頻度スコア、臨床スコア、喘息スコアに有意な改善が認められた。また、痰の粘度や量、日常生活、睡眠、くしゃみ、鼻汁など、個々の症状においても有意な改善が認められた。
著明な改善が13名（18.8％）、中程度の改善が23名（33.3％）、軽度の改善が19名（27.5％），つまり中等度以上の改善は52.2％，軽度以上の改善は79.9％だった。』
江頭 洋祐
気管支喘息に対する小青竜湯の臨床効果
日本東洋医学雑誌第45巻第4号859-876,1995
☑️漢方の使い分け
喘息に対する漢方薬は、どのように使い分けられているのでしょうか。
それを見て、小青竜湯の立ち位置を確認しましょう。
『一般に、喘息発作の急性期には小青竜湯などの麻黄剤を、慢性期には体質改善を目指して柴朴湯などの柴胡剤を投与するのが原則です。
麻黄剤はエフェドリン類を含む麻黄を主薬とした方剤で、気管支拡張作用や鎮咳作用を有し、効果の発現は比較的早いです。柴胡剤は抗炎症作用を有し、長期投与によって症状の安定がもたらされます。
脾虚とは消化機能全般の機能低下を意味しており、補中益気湯など補剤の投与によって、栄養状態の改善と体力の増強を図ります。
高齢者の喘息には腎虚の病態があることが中医では重視されており、それらのケースには補腎剤である八味地黄丸などの適用が有用とされています。』
EBMに基づいた喘息治療ガイドライン2004
☑️小青竜湯について
小青竜湯が原則として喘息発作の急性期に用いられることが分かりました。
六病位においても、小青竜湯は太陽病期に分類される方剤ですが、麻黄湯や葛根湯とは異なる特徴があります。
心下痞硬や胃部振水音や水様の鼻汁など、脾胃の虚や水滞の症候を兼ね備えています。
一部病態が太陰病期にまたがった患者に、外来因子が影響している特殊な病態を治す方剤、とも解釈できます。
症例から学ぶ和漢診療学
☑️小青竜湯証の解釈
小青竜湯は、漢方の古典である傷寒論や金置要略にすでにその名前の記載があります。
いわゆる麻黄剤の代表的方剤です。
小青竜湯の臨床適応や薬効については、すでに中国およびわが国での長い経験の中で詳しい弁証論治が行われ、一定の使用目標と評価が与えられています。
中国古典
傷寒論の太陽病中篇には、こう記載されています。
「傷寒、表解せず、心下水気あり、乾嘔、発熱して飲し、或は渇し、或は利し、或は喧し、或は小便利せず、小腹満し或は喘する者は、小青竜湯之を主る。」
（冷えによる風邪にかかり、表証が治らず、みぞおちに水気があり、吐き気があり、発熱して咳をし、あるいは喉が渇き、あるいは尿が出て、あるいはむせて、あるいは尿が出ず、臍（へそ）の斜め下の下腹が張り、あるいは喘息症状が出る者は、小青竜湯が適す。）
その他、金置要略の痰飲咳漱病にもその弁証論治があり、わが国では湯本求眞の皇漢医学をはじめ、多くの文献にその使用上の解説が記載されています。
日本の伝統
わが国の伝統医学においては、こう記載されています。
小青竜湯の使用目標として、体力は虚実中間証で、腹直筋の緊張（心下痞硬）や上腹部に軽度の振水音（水滞）が認められ、悪寒、発熱、頭痛を伴う場合に適合する。
それに加えて、水様性で泡状の痰や鼻汁、くしゃみ、鼻閉、流涙（水滞）もその使用目標とされています。
中医学
中医学では、こう記載されています。
悪寒や頭痛は表寒証という弁証的立場にあり、水様痰や喘鳴は寒痰、痰飲として表現されます。
治療は小青竜湯の成分でもある辛温解表薬の麻黄や桂枝、さらに温肺化痰の作用のある麻黄、五味子、半夏で対します。
江頭 洋祐
気管支喘息に対する小青竜湯の臨床効果
日本東洋医学雑誌第45巻第4号859-876,1995
☑️まとめ
喘息に対する小青竜湯の使用は、喘息ガイドラインの推奨として「軽症・中等症喘息での効果が見られる例に」「原則として喘息発作の急性期に」と書かれています。
小青竜湯はプラセボ対照のRCTがあり、成人喘息症例に中等度改善52.2%とかなりの有効性が得られました。
麻黄が主剤ですが、4～8週という長期投与を行っても副作用は少なく、元来は太陽病期の薬方として分類されるにもかかわらず、小陽病期、陽明病期さらには太陰病期にもまたがる広い病期へも適応があることが推測されました。
証に準じて症例を選択して投与を行えば、軽度喘息には西洋薬との併用+/-で、喘息治療の選択肢となるかも知れません。
本剤は麻黄剤であるため、一般的には60歳以上の高齢者への適応は慎重に行う必要があります。特に高血圧、心臓疾患、前立腺肥大、糖尿病等の合併症を有する症例への投与は、従来の経験から不適応とされています。その場合は、例えば麻黄を含まない苓甘姜味辛夏仁湯などへの変方を行うことが適当と考えられます。
RCTの論文は、このように結ばれています。
『抗アレルギー薬をはじめ多くの喘息治療薬が出そろった現在においても、本方の気管支喘息症例への投与は、漢方的使用原則に基づいて投与すれば治療の質をさらに改善し、患者のQOLを高める治療法であることを強調したい。』
江頭 洋祐
気管支喘息に対する小青竜湯の臨床効果
日本東洋医学雑誌第45巻第4号859-876,1995
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最終更新日2022年11月5日
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