クラビットとマグミットは一緒に飲んだらいけないと聞いたけれど、どちらを先に間隔は何時間あけて服用したら良い?

1 はじめに

膀胱炎でクラビット錠500㎎を処方されたけれど、薬局でお薬手帳を見せたら、便秘で飲んでるマグミット錠と飲み合わせが良くないって薬剤師さんが言ってた。

時間をあけて飲んでって言われたけど、忘れちゃった。どっちを先に飲めばいいの?時間はどれくらいあけたらいいの?誰かタスケテ…。

そんなあなたに、飲み方とその意味合いを書きました。

2 クラビット(成分名レボフロキサシン)と一緒に飲んではいけない薬がある。酸化マグネシウムは代表的

医薬品の成分である、酸化マグネシウム、水酸化アルミニウム、硫酸第一鉄など、消化管の中で金属カチオン(プラスの電荷をもつイオン)となる薬は、飲み合わせがよくありません。

一般に、飲み合わせが悪いのには、薬が安全に使用出来なくなる場合と、薬が効果的に使用出来なくなる場合の2つがあります。

クラビットとマグミットは後者に該当します。

3 ニューキノロンと金属カチオンは相互作用があり、併用注意。つまり飲み合わせに注意が必要

ニューキノロン系抗菌剤であるクラビットと上記の金属カチオンは、同時に服用すると、消化管の中で難溶性のキレートを作り、吸収率が低下します。最高血中濃度であるCmaxが-45%、生体が利用できる薬の総量であるAUCが-19%低下します。

ニューキノロンは、濃度依存の抗菌剤です。菌の増殖を抑える効果が最高血中濃度に依存します。この事は、Craigの理論で有名です。

正確にはAUC/MICとCmax/MICが一定以上でないと、十分な効果が発揮されません。MICは最小菌発育阻止濃度と言って、細菌の増殖を抑えられる最小の薬物濃度です。

このような理由で、同時に服用した場合、抗菌剤であるクラビットの十分な治療効果が得られない可能性があります。

4 間隔をあければ飲めるが、何時間あけたら良いか

これを解決するには、同時服用を避けて、時間をずらして飲む方法があります。どちらを先に、何時間あけたら良いでしょうか?2つ仮説を提示します。

①クラビットを先に飲んだ場合、2時間以上あけてマグミットを飲めばよい。クラビットの血中濃度が最大になるまでの時間であるTmaxは1時間なので、2時間後には大部分の吸収が終わっていると考えられます。

②マグミットを先に飲んだ場合、3~6時間以上あけてクラビットを飲めばよい。金属カチオンは消化管からあまり吸収されず、長時間滞留するため、間隔を長くあける必要があると考えられます。

実際、この仮説を支持する研究報告があります。

レボフロキサシンに関するデータはありませんが、制酸薬との併用による他のニューキノロン系抗菌薬の相対的バイオアベイラビリティの変動を図1に示しました。

バイオアベイラビリティとは、服用した薬がどれくらい血流に乗るかの指標です。

ニューキノロン系抗菌剤の服用時間を0 時間とし、制酸薬の服用をずらして相対的バイオアベイラビリティを調べた結果、ニューキノロン系抗菌薬の服用3~6時間前、服用2時間後までは、制酸薬の併用を避けるべきであることが示唆されました。

図 1. 制酸薬投与タイミングによるニューキノロン系抗菌薬の相対的バイオアベイラビリティの変化。

ニューキノロン薬の投与タイミングを 0 時間とし、制酸薬(酸化マグネシウム、水酸化アルミニウム等のこと)をその前後に投与しています。

CPFX:シプロフロキサシン、LFLX:ロメフロキサシン、OFLX:オフロキサシン、
ENX:エノキサシン、NFLX:ノルフロキサシン

5 まとめ

ニューキノロン系抗菌剤のクラビットは、マグミットと同時に飲むと効果が落ちる事が分かりました。

クラビットを先に飲むなら、マグミットは2時間以上あけて下さい。

マグミットを先に飲むなら、クラビットは3~6時間以上あけて、下さい。

現実的なのは、クラビット先でしょうか…。難しい場合は、クラビットを変更出来ないか、相談しましょう。

6 書籍紹介「医療現場のための薬物相互作用リテラシー」

今回参考にした書籍を紹介します。P192-199に「主に阻害薬・誘導薬として重要なもの ④キノロン系・カルバペネム系抗菌薬」と言う章があり、金属カチオンとの相互作用が解説されています。

薬物相互作用の基礎知識、ピットフォール、定量的なマネジメントの手法について解説されています。特にPISCSと言う手法で薬物相互作用を定量的に評価する方法の解説は圧巻で、ぜひ手に取って見られることをお勧めします。

7 関連記事

クラビットと解熱鎮痛剤のロキソニン、ボルタレン等の飲み合わせの記事もどうぞ。

ニューキノロンとNSAIDSの併用は痙攣リスクがあると薬学部で習ったけれど、疑義照会は必要?

PISCSに関する記事もどうぞ。

薬剤師必読。臨床報告のない相互作用をPISCS理論で定量的に評価。手計算も出来る簡単な式で、必要なパラメーターはAUCの他は2つだけ。

PISCSを応用して、クラリスロマイシン併用時のグアンファシンAUC上昇率を推定する。

8 参考文献

1)Shiba K et al.:Antimicrob Agents Chemother 1992;36(10):2270-2274
2)伊藤由紀 ほか:医薬ジャーナル 2001;37(12):3598-3603
3)川上純一 他, 病院薬学 18(1):1-12, 1992.
4)医療現場のための薬物相互作用リテラシー 南山堂 大野能之編 2019年
5)Craig WA et.al The Role of Pharmacodynamics in Effective Treatment of Community-Acquired Pathogens. Advanced Studies inMedicine,2:126-134,2002.


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ペットの犬・猫に嚙まれたら病院に行かないといけない。

1 はじめに

1-1 ペットの犬・猫に嚙まれたら病院に行かないといけない

みなさんはペットの犬や猫に嚙まれたことはありますか。
嚙まれたけど、家にある余った薬を適当に飲んで塗っていたら治った?

強者ですね…それはとても運がよかっただけです…
思わぬ感染症にかかることがあるので、ペットに嚙まれたら、速やかに病院に行くことをお勧めします。
この記事を読むと、納得して頂けると思います。

1-2 犬に嚙まれて抗生物質が処方された

先日も犬に嚙まれた、と言う方がこんな処方せんを持って来られました。

オーグメンチンSR錠250㎎ 3tab
分3 毎食後  7日分
クラビット錠500mg    1tab
分1 朝食後  7日分

抗生物質の併用です。何を目的にしたものなのでしょう?

2 動物咬傷について

順番に、動物咬傷の治療意義について説明したいと思います。

2-1 動物咬傷は洗浄が大事

薬の前には、洗浄が最も大切です。必要であれば病院で麻酔の上、洗浄されます。

2-2 抗生物質について

専門家のなかでも議論が分かれていますが、基本的に投与すべきです。
ペニシリン系抗生物質(オーグメンチン、ユナシン等)、第3世代セフェム系抗生物質(セフゾン等)、ミノサイクリンなどが推奨されています。

2-3 起因菌について

Pasteurella(パスツレラ)、S. aures(黄色ブドウ球菌)が想定されますが、実際には混合感染症例が多いです。

2-4 Pasteurella(パスツレラ)感染症について

Pasteurellaは嫌気性菌で哺乳類に生息している口腔内常在菌です。ネコでは保菌率が約70%~90%と非常に高いです。イヌでは約20~50%です。イヌ・ネコ咬傷では最も多い感染症です。

2-5 免疫不全などの基礎疾患があると、壊死性筋膜炎や化膿性骨髄炎を起こすこともある

免疫不全などの基礎疾患があると、壊死性筋膜炎や化膿性骨髄炎を発症することもあります。死亡例の報告もあります。発症は30分~2日間と急速例が多いです。βラクタマーゼ産生株は稀で、感受性はペニシリン系で良好です。第一世代セフェム、エリスロマイシンでは抗菌活性が弱いです。

2-6 S. aureus(黄色ブドウ球菌)感染症について

皮膚の常在菌です。大半はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌(MSSA)です。MSSAはβラクタマーゼを産生するので、ペニシリンを使用する際にはβラクタマーゼ阻害剤が必要です。

近年市中型MRSA(CA-MRSA)と呼ばれる耐性菌が問題になっています。病院で見られるMRSAと異なり、キノロンなどには感受性が残っている、すなわち有効であることが知られています。

3 冒頭の処方の解析

さて、冒頭の処方箋に戻ります。
オーグメンチンはアモキシシリンと言うペニシリン、クラブラン酸と言うβラクタマーゼ阻害剤の配合剤です。通常の治療はこれで十分と思われるのですが、ニューキノロンのクラビットはCA-MRSA対策ではないかと考えました。

4 まとめ

動物咬傷では、パスツレラ感染症を起こす場合があり、壊死性筋膜炎や化膿性骨髄炎を発症することもあります。死亡例の報告もあり、発症は30分~2日間と進行が速いです。適切な抗生物質で速やかに治療を受けるよう、嚙まれたらすぐに病院を受診するようにしましょう。

参考文献 臨床皮膚科,64巻6号,2010

関連記事

マダニに噛まれ(刺され)た後、ミノサイクリンが処方される理由は、リケッチアに感染して発症する日本紅斑熱の治療のため。重症熱性血小板減少症候群(SFTS)には無効。

マダニに噛まれた場合、重症熱性血小板減少症候群(Severe fever with thrombocytopenia syndrome: SFTS)を発症するリスクがあります。特効薬はなく、致死率6-30%。ディート等のダニ忌避剤を使用しましょう。


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マダニに噛まれ(刺され)た後、ミノサイクリンが処方される理由は、リケッチアに感染して発症する日本紅斑熱の治療のため。重症熱性血小板減少症候群(SFTS)には無効。

マダニに噛まれた(刺された)場合の話

ミノサイクリン100mg 1回1錠 1日2回 7日分

大学病院の皮膚科からこんな処方箋が来ました。テトラサイクリンが選択されているのを考えると、特殊な感染症と思われます。

患者さんに聞くと、山野に入る機会があり、マダニに噛まれたらしいとの事でした。

マダニに噛まれた場合の抗生物質は、何を目的にしたものなのでしょうか。

今回の記事を読めば、マダニ咬傷に対する抗生物質の意味について理解出来るようになります。

1 マダニについて

1-1 病気を媒介するマダニがいる

日本国内では、キチマダニ(学名 Haemaphysalis flava)、フタトゲチマダニ(学名 H. longicornis)、ヤマトマダニ(学名 Ixodes ovatus) などがヒトへの嗜好性が強く、後述する細菌である日本紅斑熱リケッチアが検出されていますので、病気を媒介する事があります。

1-2 生息地、分布について

マダニ感染症の原因となる、代表的なフタトゲチマダニは、日本全国の山野に生息しています。

2 リケッチア症について

リケッチア症とは、細胞内でしか増殖できない偏性細胞内寄生細菌の一種・リケッチアを原因とする感染症です。

日本国内ではマダニが媒介する日本紅斑熱と、ツツガムシの幼虫が媒介するツツガムシ病が知られています。

2-1 日本紅斑熱について

日本紅斑熱は、日本紅斑熱リケッチア(学名Rickettsia japonica )が起因菌になります。マダニに噛まれて感染が成立後、潜伏期 2~8日で発症します。

2-1-1 症状について

発熱、皮疹、倦怠感、頭痛、全身痛などの非特異的な症状で受診することが多いです。

日本紅斑熱の場合、皮疹は四肢優位となります。一方、ツツガムシ病は体幹優位となります。

2-1-2 季節・地域について

発生時期は4-10月。日本紅斑熱は冬を除き、年間を通して発生が続きます。

日本紅斑熱は、1984年に徳島県で初めての患者が報告され、その後西日本を中心に発生が見られるようになり、年々発生地域が拡大しています。

特に患者発生が多いのは、三重県、和歌山県、広島県、鹿児島県です。年平均10 名以上の患者が報告されています。

2-1-3 検査について

診断はペア血清の抗体検査で行います。1回目(急性期)から、約2週間後に2回目(回復期)のペア血清をとります。

IgMの有意な上昇(≧40倍)か、急性期と回復期のペア血清で、IgGが4倍以上の上昇を認める時に、確定診断とします。

2-1-4 死亡確率について

治療が遅れた患者などでは播種性血管内凝固症候群(DIC)を起こし致死率が高くなります。

国立感染症研究所の2007~2016年の調査では、致死率は0.91%と報告されています。

2-1-5 人から人にうつることはない

日本紅斑熱のヒトーヒト感染は確認されていません。

2-1-6 治療(抗菌薬・抗生物質)について

治療の遅れが重症化につながるので、臨床的に疑う場合は、検査結果を待たずに治療を開始します。第1選択薬はテトラサイクリン系抗菌薬です。

ミノサイクリン100mg 1回1錠 1日2回、またはドキシサイクリン 100mg 1回1錠 1日2回を服用します。

大半の症例では、治療開始後2-3日で速やかに解熱し、症状が改善します。

症状や検査所見が軽快しても、再燃を防ぐため 7~10日間は投与を続ける必要があります。

2-1-7 治療(抗菌薬・抗生物質)についての補足。重症熱性血小板減少症候群の原因となる、SFTSウィルスには効かない

なお、ミノサイクリンは抗生物質ですので、リケッチアと同様にマダニから感染するSFTSウィルスには無効です。

SFTSウィルス感染は、重症熱性血小板減少症候群(SFTS)の原因となります。

治療には、抗ウィルス剤が検討されていますが、中国の報告からリバビリンに効果はないと考えられています。

ファビピラビル(商品名:アビガン)は動物実験で治療効果があることが示されていますが、現時点ではSFTS患者に対する治療効果は証明されていません。

SFTSの致死率は6-30%に昇ると報告されています。さらに、血液を介してヒトーヒト感染する事が分かっています。

対症療法のみで特効薬が無いため、マダニに噛まれない予防が重要です。

3 予防(ディートのスプレー含む)について

予防には、マダニに刺されないようにすることが最も重要です。流行時期に流行地に行かないことです。

やむを得ず行く場合には、長袖長ズボンなどダニに刺されない服装をすることや地面に直接座らないようにしましょう。

ディートやイカリジンを成分とするダニ忌避剤も一定の効果があるとされています。

ディートは医薬品に区分される濃度12%以上のものがお勧めです。

12%と30%では忌避効果に差はなく、持続時間の差となります。前者で6時間、後者で8時間とされます。

本格的なアウトドアを楽しみたい場合には、最大濃度の30%をお勧めします。

4 まとめ

マダニはリケッチアを保菌するため、咬まれた場合、日本紅斑熱を発症する事がある事が分かりました。

そして、検査には時間がかかるため、山野に入った等、疑わしい場合は、確定診断を待たずに適切な抗生物質で治療を受ける事が重要と分かりました。

体調不良があり、山野に入ってマダニに噛まれた可能性がある場合は、速やかに医療機関を受診するようにしましょう。

参考文献

亀田感染症ガイドライン リケッチア感染症 version 2
ラジオNIKKEI 感染症TODAY つつが虫病と日本紅斑熱
厚生労働省 重症熱性血小板減少症候群(SFTS)に関するQ&A

ディートについて

厚生労働省が推奨している虫よけ剤の成分は、ディート(DEET)、ユーカリ油(レモンユーカリ油)、ピカリジンの3つです(ピカリジンは日本未発売)。

これらは、アメリカ疾病対策センター(CDC)による科学的検証により有効性が証明され、皮膚や衣服に使用することをアメリカ環境保護庁(EPA)により認可された成分です。

概して、有効成分の濃度が高いほど、効果が長く持続します。ただし、ユーカリ油のような植物精油は、効き目が弱いと考える専門家も存在し、ディート成分が有効とされています。

いずれの製品も、必ず添付されている説明書の注意書きに従って使ってください。また小児に虫よけ剤を使う場合は、大人がつけるようにしましょう。

ディートの使用に際しては、アメリカ疾病予防管理センター (CDC) では、次のことを推奨しています。

・飲んだり吸入したりしないよう注意が必要。
・特に乳幼児に対し使用する場合は手のひら、顔(特に目、口)を避ける。
・乳児は、大人の手のひらで薄く延ばし、これを塗る。
・子供同士で虫よけ剤を塗ったり、スプレーしたりさせない。
・衣服へ塗る場合、内側(皮膚に直接触れる部分)へ塗布しない。
・長時間塗ったままにしない。子供で約4時間、大人で約8時間程度を目安とする。さらに長時間の使用が考えられる場合は、濃度の低いものを使用するか、薄く塗る方法をとる。
・帰宅後など、昆虫に接触する機会から離れた場合は、速やかに石鹸などを使い、洗い落とす。
・虫よけ剤は、子供の手の届かないところへ保管する。
・夏場など、日焼け止めと併用する場合は、日焼け止めを最初に塗り、その上に虫よけ剤を塗る。

ディートの濃度5%では約90分、10%で2時間、30%で8時間、100%では10時間虫よけ効果が持続します。

従って濃度の低いものは、繰り返し塗る必要があります。

日本で製剤中のディート濃度は、第二類医薬品が12%、防除用医薬部外品では10%以下となっていました。

厚生労働省は2016年(平成28年)6月15日に、濃度30%まで高めた虫よけ製品の製造販売の申請があった場合、早期審査の対象にすると通知し、高濃度虫よけ剤の流通を促しています。

濃度30%製品は、ネット通販でも入手する事が出来ます。夏休みに山野に入る場合は使用をお勧めします。

使用するのが小さなお子さんなら、天然素材のレモンユーカリを使用した虫除けもあります。

関連記事

マダニに噛まれた場合、重症熱性血小板減少症候群(Severe fever with thrombocytopenia syndrome: SFTS)を発症するリスクがあります。特効薬はなく、致死率6-30%。ディート等のダニ忌避剤を使用しましょう。

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同じ病気でも、治療に使うお勧めの薬が、年齢によって異なる場合がある、と言う話✏

こんばんは🌙😃❗アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です🙆✨

令和が始まりましたね💆気が引き締まる思いがします。どうかよい時代になりますように🙏

さて、今夜は同じ病気の治療でも、年齢によって治療薬が異なる場合がある、と言うお話です。

そんなことあるの❔😲

と言う声が聞こえて来ました。あるんです。わたしが具体例に考えたのは、女性の急性膀胱炎です。

治療には抗生物質を使用します。みなさんも一度や二度は飲んだことがあるのでは、と思います☺何を飲んだか覚えていますか❔

成書で推奨している抗生物質は、閉経前ならレボフロキサシン(商品名クラビット)3日間、また閉経後ならセフカペン(商品名フロモックス)7日間です1)。

ガイドライン推奨の薬なので、このどちらかを飲まれたのではと思います☺

なぜ同じ膀胱炎なのに、治療薬が変わるのでしょう❔

それは、二つの理由があります📚✨

①同じ膀胱炎でも、患者さんの年齢によって原因となる(可能性の高い)菌が異なる。

②ターゲットにする菌(複数の可能性を折り込み済み)に応じて、それらの菌全てをカバーして、その他菌にはなるべく影響しない抗生物質を選ぶ必要がある💊

専門的になりますが、閉経前は感受性のよい(耐性菌でない)大腸菌と腐性ブドウ球菌などが起因となる事が多く、閉経後はレボフロキサシンに耐性、セフカペンなどセフェム系に感受性のよい大腸菌が起因となる事が多いです。

それに応じて、閉経前はレボフロキサシン、閉経後はセフカペンが第一選択になる訳です🙆✨

いかがでしたか❔

同じ病気でも、年齢によって薬が変わる事がある、というお話でした🙆✨

読んで下さってありがとう😆💕✨
ゆきでした✨

参考
1)JAID/JSC感染症治療ガイド2014

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オグサワ処方が2種類の抗生物質オーグメンチンとサワシリンを併用する理由。

オーグメンチンとサワシリンを併用する処方?

皆さんは次のような処方箋を見て、不思議に思った事はないでしょうか。

呼吸器科

オーグメンチンSR配合錠250 3錠
サワシリンカプセル250mg 3カプセル
1日3回

抗生物質のオーグメンチンとサワシリンが同時に処方されています。患者さんに、上手く説明出来たでしょうか。

これは、オグサワ処方と呼ばれ、「JAID/JSC感染症治療ガイド2014」にも市中肺炎のエンペリックセラピー、すなわち起因菌や感受性が不明な段階で使用する治療薬として記載されています1)。

ブログでは、細菌性肺炎の治療戦略について触れた後、オグサワ処方の意義について、書きます。

記事を読んで頂ければ、市中肺炎のオグサワ処方について、自信を持って説明出来るようになります。

肺炎の治療薬について

市中感染の細菌性肺炎でカバーすべき菌は?

市中で感染した細菌性肺炎の起因菌としては、肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスが多い事が知られています。

ですから、エンペリックセラピーでは上記の菌をカバーすれば良いことが分かります。

エンペリックセラピーって何?

培養をすれば、起因となっている細菌の特定が出来たり、抗生物質に対する感受性も分かるのですが、結果が出るまで時間がかかります。

そこで、エンペリックセラピー(経験的治療)と称して、起因菌を予測して、それら全ての菌と感受性をカバーした薬を処方することになります。

オグサワ処方の意義

オーグメンチンとサワシリンの組み合がオグサワ処方、肺炎の外来治療にガイドラインでも推奨

オグサワ処方は、細菌性肺炎の外来で使用されます。日本感染症学会、日本化学療法学会の合同ガイドラインでも、細菌性肺炎の第一選択として言及されています1)。

その理由について、見て行きましょう。

サワシリン、オーグメンチンの成分(一般名)

サワシリンはアモキシシリン(AMPC)と言うペニシリン系抗生物質で、オーグメンチンはアモキシシリンにクラブラン酸(CVA)が配合された抗生物質です。

クラブラン酸はβラクタマーゼ阻害剤で、モラクセラと耐性インフルエンザ菌対策

クラブラン酸は、ペニシリンを壊すβ(ベータ)ラクタマーゼと言う酵素を阻害する薬です。細菌の中には、βラクタマーゼをつくり、ペニシリンを無効にする菌がいるのです。

いわゆる耐性菌です。肺炎の場合、インフルエンザ菌が、このタイプの耐性菌として問題になります。

モラクセラ・カタラーリスもβラクタマーゼをつくるので、クラブラン酸が必要になります。

ペニシリンを被らせる理由

ペニシリンを被らせるのは、理由が2つ考えられます。

①保険適応されるより高用量でペニシリンを使いたいので、2種類を組み合わせて処方した。

②オーグメンチンを倍量で使用すると、下痢の原因になるクラブラン酸の量が多くなりすぎるので、サワシリンを組み合わせて処方した。

ペニシリンを高用量にしたいのは耐性肺炎球菌対策

ペニシリンを高用量で使いたい理由は、ペニシリンが結合する細菌由来のたんぱく質が、変異を起こしていて、通常用量より多くしなければ結合しない場合があるからです。

いわゆる耐性菌です。肺炎の場合は、肺炎球菌が、このタイプの耐性菌として問題になります。

オグサワは、耐性肺炎球菌、耐性インフルエンザ菌、モラクセラまでをカバー

ここまで見てきたように、オグサワ処方は、ペニシリン耐性肺炎球菌(PRSP)、βラクタマーゼ産生インフルエンザ菌(BLPAR)、モラクセラ・カタラーリスをカバーする処方です。

起因菌が分からない段階でも、ここまでカバーすれば対応出来るのではないでしょうか。

まとめ

いかがだったでしょうか?オグサワ処方が、市中感染した細菌性肺炎の第一選択に挙げられる理由が分かって頂けたと思います。

薬局薬剤師としては、処方意図を理解し、患者さんに説明する責任がありますので、普段から病気と治療薬の知識をストックしていく必要があります。

感染症に関しては、参考にしたJAID/JSC感染症治療ガイド2014が、簡潔にして網羅的に書かれていますので、手元においておくことをお勧めします。

耐性菌等、より深く学習したい方には、青木眞先生のレジデントのための感染症診療マニュアルがお勧めです。

追記

「感染症治療ガイド2019」のパブリックコメント受付が終了し、発刊が遠くない思われます。2014は中古で安ければ購入しても良いし、2019を待って購入しても良いでしょう。

参考文献
1)JAID/JSC感染症治療ガイド2014
2)レジデントのための感染症診療マニュアル

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皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診して、持ち込まれた2枚の処方箋で抗生物質が重複した話。

こんばんは。アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です。今日はひな祭りでしたね。わたしの家は、家族で手巻き寿司パーティーをしました✨ケーキまで食べてお腹いっぱいです☺

さて、今日は、とびひと急性中耳炎で、皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診されたAくん(仮)の話です。

処方箋を2枚受け取ったわたしは、「ううむ」と唸ってしまいました。皮膚科からはセフジニル(商品名セフゾン)、耳鼻咽喉科からはアモキシシリン・クラブラン酸製剤(商品名クラバモックス)が処方されていたのです。

皮膚科を受診されたその足で、耳鼻咽喉科も受診されたようで、薬の情報が耳鼻咽喉科医師に伝わらず、処方箋のみ発行されたようです。

とびひの起因になるのは、化膿連鎖球菌と黄色ブドウ球菌です。これはセフジニルで治療可能です。

急性中耳炎の起因になるのは、肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラ・カタラーリスです。耳鼻咽喉科医師はアモキシシリン・クラブラン酸製剤を選択していると言う事は、程度が重くて、薬をあれこれ試す時間が惜しく、最初から耐性菌にも効く薬を出しておくよ、と言うメッセージと受け止めました。

この場合、セフジニルでは役不足です。肺炎球菌の耐性菌に効果は期待出来ません。逆にアモキシシリン・クラブラン酸製剤なら、とびひにも効果が期待出来ます。

受診の順序としては、耳鼻咽喉科の医師に連絡して、アモキシシリン・クラブラン酸製剤を飲んで、と言う指示をもらうべきなのですが、この耳鼻咽喉科医師は保険診療の遵守に厳しく、電話すればアモキシシリン・クラブラン酸製剤が削除になるのが予想されました。

悩んだ末、わたしは先に受診した皮膚科に電話して、セフジニル削除のお願いをしました。結果、削除して頂けましたが、先生からは、「今日はひっこめるけれど、耳鼻咽喉科が後出しだったんだから、次からはお願いしますよ。」と釘を刺されました😅

わたしのやり方は越権と言われるかも知れません…。耳鼻咽喉科の医師に連絡したら、どうしても必要だったら、クラバモックス飲んで、って言われたかなあ…でも、クラバモックス削除になった経験もあるしなあ…。皆さんが掛け持ち受診される時は、なるべく重症な病気から受診されて下さい🙏

耐性菌の話。どこか遠い国の話ではなく、日本の日常診療でも耐性菌は溢れています。

こんばんは。アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です。今日は週末でしたので、仕事を終えてから家族でファミレスに行きました☺

さて、今日は耐性菌の話です。薬の効かない菌なんて、インドとか、どこか遠い国の話と思っていませんか?

実は、耐性菌はわたしたちのすぐ側にいます。わたしたちが日常飲む薬は、耐性菌にも効き目がある薬に溢れています。

先日、風邪のお子さんに、小児科から抗生物質が3日分、去痰剤と咳止めが5日間処方になっていました。

5日後に、同じ内容で小児科から処方があったので、お母さんに、「風邪の治療の続きですか?」と尋ねると、思いがけない返事が返ってきました😲

「急性中耳炎になって、昨日、耳鼻咽喉科にかかり、オレンジ色の抗生物質と、抗ヒスタミンを追加で処方されました。今日は小児科には電話で薬を頼んだだけで、診察は受けていません。お薬手帳も持ってきていません。今日も抗生物質が出ているんですか?ああ、どうしたら良いでしょう?」との事です。

突っ込みどころがありすぎです😱

耳鼻咽喉科は、その日は休診でした。その耳鼻咽喉科の医師が、急性中耳炎で処方するオレンジの抗生物質は、ガイドライン通り、第三世代セフェム系のセフジトレン(商品名メイアクト)で10中8、9間違いない事を、わたしたちは知っていました。

ラッキーな事に、昨日その薬を調剤した薬局の薬剤師と連絡がついて、オレンジ色の抗生物質がセフジトレンで間違いない事が確認出来ました✨

小児科で最初に処方になった抗生物質は、ペニシリン系のアモキシシリン(商品名ワイドシリン)の常用量でした。

結論から言うと、この場合はセフジトレンを飲んで、アモキシシリンは処方削除にならないと行けないケースです。

急性中耳炎の原因になる菌は、3種類あります。肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラ・カタラーリスです。

モラキセラには、もともとアモキシシリンが効きません。肺炎球菌とインフルエンザ菌には、アモキシシリンが効く株も居るのですが、耐性を持っている株が紛れています。

そして、アモキシシリンを飲んだ事によって、アモキシシリンが効かない株が選別されて生き残り、そればかり増殖している状態になっています。

もうアモキシシリンを飲んでも、薬の効果は期待出来ません。この場合、セフジトレンならインフルエンザ菌の耐性菌にも効果が期待出来ます。モラキセラにも効果は期待出来ます。

肺炎球菌の耐性菌だった場合は、セフジトレンでも効果が期待出来ないので、セフジトレンを飲んでも治らなかったら、更に違う抗生物質に変更する必要があります。

小児科の処方医に連絡すると、無事アモキシシリンは削除になりました。

この話の突っ込みどころは3つあります。

①小児科医師が風邪に抗生物質を処方したこと。抗生物質が必要のないウィルス性の風邪の段階でアモキシシリンを処方した為に、耐性菌が増殖しました。

急性中耳炎になった時点で耳鼻咽喉科医師が初めてアモキシシリンを処方すれば、それで治った可能性があります。

②無診療で薬の処方をお願いしたこと。グレーゾーンかも知れませんが、厳密には法律に抵触します。それに、診察を受けていれば、今回のようなエラーは起こらなかったでしょう。

③他の病院から薬をもらっているのに、お薬手帳を持参しなかったこと。関係者に連絡が着かなかったら、薬の特定は出来ませんでした。

耐性菌と言うのは、特別病原性が高い訳ではありません。ただ、薬が効かないのです。必要性のあまりない段階で抗生物質を飲んでいると、本当に必要な段階になった時に同じ薬では効果がなく、最悪の場合、次に打つ手が無くなってしまう可能性があります。

ですから、リスクマネジメントの為には、ご自身のリスクリテラシーを高めるか、信頼できる医療者を見つけておく事をお勧めします。

なんか、しょんぼりしてしまいましたね😅

「令和になって変わったね✨そう言えば、平成まではそんな時代だったよね。」と言えるようになりたいですね‼😆

いや、わたしたちひとりひとりの智恵を集めれば出来る‼😆

やってみせようじゃないですか😆なんたって、わたしは酸っぱいレモンを美味しいレモネードに変える会の会長なんですから🙆✨

参考文献
JAID/JSC感染症治療ガイド2014
レジデントのための感染症診療マニュアル

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病原性の高いA 群溶血性レンサ球菌の増加が数年の内に観察された。著者は抗生物質の繁用の影響があるのではないかと考察。

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。楽しいクリスマスを過ごしてリフレッシュしました。今日は抗生物質と細菌の話です。

抗生物質が耐性菌の選択圧になると指摘されることは多いですが、数年のうちに菌の疫学に変化があったとする論文を紹介します。

著者らは、最近、溶連菌感染後急性糸球体腎炎(PSAGN)の症例報告が散見されることから、A 群溶血性レンサ球菌(GAS) が疫学的に変化しつつあることが推測され、調査を行ったと記しています1)。

今回の調査で最も高頻度に分離されたのはemm1型でした。侵襲性の高い感染症の検査材料から多く分離される菌株です。

筆者らが過去(2003~2006年)に咽頭・扁桃炎から分離したGAS株中のemm1型は10.2%でした。当時分離される頻度が多かったのは、emm12型(23.5%)と emm4型(23.5%)でした。

今回の調査で割合が変化していなかったのはemm12型のみでした。emm1型、emm28型、emm89型は統計学的に有意に増加していました。その反面、emm3型、emm4型、emm6型は有意に減少していました。

これを見ると、6年間の間にGASは疫学的に明らかに変化したことになります。

このように菌が変化する理由は定かではないが、いくつかの理由が考えられると著者は記述しています。

一つは外来において多く処方されているマクロライド系薬の影響です。

今回増加していた emm1型、emm12型、emm28型は、その80%以上が耐性遺伝子保持のマクロライド系薬耐性菌であり、減少したタイプにはマクロライド系薬耐性菌は少なかったとしています。

1)A 群溶血性レンサ球菌による咽頭・扁桃炎の多施設解析:起炎菌の特徴と経口β-ラクタム系薬の治療効果 小児感染免疫 Vol. 26 No. 1 31 2014

A 群溶血性レンサ球菌による咽頭・扁桃炎の多施設解析:起炎菌の特徴と経口β-ラクタム系薬の治療効果
要旨
咽頭・扁桃炎由来A群溶血性レンサ球菌(GAS)の疫学的特徴と経口β-ラクタム薬の治療効果を明らかにする目的で、クリニックを中心に「GAS surveillance study group」を組織した。2012年の対象期間中に、GASによる咽頭・扁桃炎と診断された434症例の初診時と薬剤投与後の咽頭拭い液が採取され、PCR 法と培養法を併用して360株のGASが分離された。分離株に対するemm型別では、emm1 型の頻度が最も高く、次いでemm12、emm28、emm89型の順であった。近年、原因菌としてのGASは、疫学的に著しく変化していることが示された。β-ラクタム系薬耐性菌は認められなかったが、分離頻度の高いemm型株にマクロライド耐性株が高い割合で認められた。治療薬は全例に対しβ-ラクタム系薬が用いられていた。投与薬の種類や投与方法の違い(分2 あるいは分3)による臨床効果には有意差は認められなかった。しかし、経口セフェム系薬の分2での有効性の低い薬剤があった。上述した成績からは、GAS における分子レベルでの疫学解析と抗菌薬感受性の検討が適切な抗菌薬選択のために必要であり、抗菌薬の投与条件についてもさらなる検討が望まれる。


閉経前の急性単純性膀胱炎にはどんな抗生物質を飲んだら良いでしょうか?

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。

今回は以前に書いた記事と対を成す内容です。閉経前女性の膀胱炎の治療薬です。次の処方のアセスメントをしてみましょう。

20代女性LVFX500mg 1日1回6日間

閉経前の急性単純性膀胱炎と思われます。JAID/JSC感染症治療ガイド2014によれば、2009年の3学会合同サーベイランスでは、分離菌の82%がグラム陰性菌であり、大腸菌(E.coli)は74%であり、またグラム陽性菌の分離頻度は約17%であり、腐生ブドウ球菌(S.saprophyticus)は約8%と報告されています。

この場合のE.coliはセフェム、キノロンなどいずれも90%以上の薬剤感受性を保持していると報告されています。

このため、JAID/JSC感染症治療ガイドラインでは、閉経前の急性単純性膀胱炎治療の第一選択として、LVFX経口1回500mg 1日1回 3日間 を推奨しています。第二選択はセフェム系抗生剤7日間です。

今回の記事はいかがでしたか。ご家族の健康を守るためのご参考になさって下さい。

ジゴキシン服用者にクラリスロマイシンを投与した場合、投与しない場合と比較して、ジゴキシン中毒による入院のリスクはオッズ比で14.8倍だった。

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。今日は薬の飲み合わせについての話です。

心房細動と言う不整脈がある方や、慢性心不全のある方は、脈拍数を落ち着かせたり、強心作用があるジゴキシンと言う薬を服用されていることがあります。ジゴキシンは血中濃度の有効域と中毒域が近く、また年齢や体格、合併症、併用薬などの影響を受けるので、安全に使用するために特別な注意が必要な薬です。ジゴキシンは薬物トランスポーターであるP-糖タンパク質(P-gp)の基質であり、体内ではほとんど代謝されず、未変化体として60∼80%程度が尿中に排泄されます。P-gpは尿細管上皮細胞の刷子縁膜に発現しており、ジゴキシンの尿細管分泌過程に関与していると考えられています。

今回飲み合わせとして取り上げるのは、マクロライド系抗生物質のクラリスロマイシンです。主に呼吸器系の感染症で用いられます。日本では大変好まれて処方される薬で、皆さんも飲まれる機会が多いと思います。それだけに、飲み合わせに注意が必要となる機会も多いと思われます。

カナダの大規模な観察研究において、抗生物質を飲むことでジゴキシンに関連する有害事象が増えるかどうか、調査が行われました。その結果、ジゴキシン服用者にクラリスロマイシン(CAM)を投与した場合、投与しない場合と比較して、ジゴキシン中毒による入院のリスクはオッズ比で14.8倍に増加した、と報告されています1)。CAMには上述したP糖蛋白阻害作用がありますので、ジゴキシンの腎排泄低下から血中濃度を上げる機序が原因になったのではないかと考えられます。

ここまで見て来ましたが、論文の解釈には注意が必要です。日本でのCAMの用量は通常400mg/日です。相互作用は用量に依存して強くなると考えられます。CAMの海外用量は1,000mg/日ですので、日本の臨床において通常はそれ程問題にならないかも知れません。ただし、ピロリ菌の除菌に用いるランサップ800など、CAMを800mg/日の高用量で使用する場合には、注意が必要になるかも知れません。このような処方のあった際には、嘔気など体調変化が起きないか、あらかじめ伝えておく必要があると考えます。

今回のお話は、いかがでしたでしょうか。ご家族の健康を守るためのご参考になれば幸いです。

最後に、論文アブストラクトの翻訳を掲載します。
「15年間の人口ベースのコホート内ケースコントロール研究で、ジゴキシン毒性による入院と、マクロライドへの暴露との関連を調査した。 クラリスロマイシンは、最も高いリスクと関連していた(調整オッズ比14.8; 95%CI 7.9-27.9)。エリスロマイシンとアジスロマイシンはより低いリスクに関連していた(調整オッズ比3.7; 95%CI 1.1-12.5)。 中立の比較対照であるセフロキシム(調整オッズ比 0.8; 95%CI 0.2-3.4)でリスクは増加しなかった。」

1)Gomes T et al. Macrolide-induced digoxin toxicity: a population-based study. Clin Pharmacol Ther. 2009 Oct;86(4):383-6.  PMID: 19606089
Clin Pharmacol Ther. 2009 Oct;86(4):383-6. doi: 10.1038/clpt.2009.127. Epub 2009 Jul 15.