腎機能低下時のオグサワ。腎機能低下時の投与量を調べるサイトと書籍を紹介。

腎機能低下時のオグサワ。腎機能低下時の投与量を調べるサイトと書籍を紹介。

はじめに

腎機能低下時の薬物の用法用量の妥当性をどんなソースで確認していますか?

わたしが日常業務で使っているサイトを紹介します。

オグサワ療法を例にして、腎機能低下時にどれくらい減量したらよいか考えて見ましょう。

腎機能低下時の薬剤投与量を調べられる2つのサイト

①腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧

腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧 2019年4月1日改訂(32版) 日本腎臓病薬物療法学会

スピードが必要な業務中にも簡便に確認できます。

②透析患者に関する薬剤情報 白鷺病院薬剤科

透析患者に対する投薬ガイドライン

お勧めのホームページです。下記の書籍と同じ内容のデーターベースがウェブで無料で閲覧できます。登録も不要。情報は書籍の刊行後も更新されています。

「透析患者への投薬ガイドブック 慢性腎臓病(CKD)の薬物治療」平田純生/古久保拓 編著 じほう 2017年 8,640円

薬物動態のプロファイルの他、豊富な文献が引用され、詳しく調べることが出来ます。

腎機能低下時のオグサワ療法について調べてみる

例として、腎機能が低下している時のオグサワ療法について調べてみました。

日本腎臓病薬物療法学会の一覧には、オーグメンチン配合錠、サワシリンカプセルの記載は見つけられませんでした。

白鷺病院のデーターベースにはオーグメンチン配合錠の記載がありました。

中等度~高度低下でアモキシシリン2/3~1/3量の減量を推奨している

保存期CKD患者への投与方法として、CLcr50~90mL/minではアモキシシリンとして500mgを8時間毎、CLcr10~50mL/minではアモキシシリンとして250~500mgを12時間毎としています。(出典:サンフォード感染症治療ガイド2019)

オグサワ療法減量の処方例はこのようになる

これを参考にすると、腎機能低下時のオグサワ療法は、次のようになると思います。

(1)CLcr50~90mL/minの場合、すなわち腎機能正常~中等度低下では減量せず、
オーグメンチン配合錠250RS 3錠
サワシリンカプセル250mg  3カプセル
1日3回 毎食後

(2)CLcr10~50mL/minの場合、すなわち腎機能中等度~高度低下ではアモキシシリンを2/3量に減量して、

オーグメンチン配合錠250RS 2錠
サワシリンカプセル250mg  2カプセル
1日2回 朝夕食後

またはアモキシシリンを1/3量に減量して、

オーグメンチン配合錠250RS 2錠
1日2回 朝夕食後

となるでしょう。(2)のケースで、どちらを取るかは、患者さんの腎機能や体格に合わせて変ると考えられます。

より詳しい情報を求めている場合は、上述の白鷺病院データベースをご覧になってください。

腎機能低下患者に腎排泄型の薬剤を使用する場合の簡単な減量法

クラブラン酸の減量について補足させて下さい。Guisti-Hayton法を応用して、考えて見たいと思います。次の式が成り立ちます。

投与補正係数=(健常者のT1/2)÷(腎機能低下患者のT1/2)

腎機能低下患者の投与量=常用量×投与補正係数
または
投与間隔=健常者の投与間隔÷投与補正係数

詳しくは「腎臓病薬物療法ベーシック」をご覧下さい1)。

クラブラン酸は健常者のT1/2が1時間、腎不全患者のT1/2が3時間 2)なので、投与補正係数0.33

従って、オーグメンチン配合錠250は、健常者が3錠 1日3回なので
ClCr10mL/min付近では1錠 1日1回に減量してもよいと考えられます。

オグサワ療法の場合、~Clcr10付近では、
オーグメンチン配合錠250mg 1錠
1日1回朝食後
サワシリンカプセル250mg  1カプセル
1日1回夕食後

と言う選択枝もあるかと考えます。

コラム

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参考文献

1)腎臓病薬物療法ベーシック 2015年8月号:調剤と情報 増刊

2)透析患者への投薬ガイドブック 改訂3版 慢性腎臓病(CKD)の薬物治療 [平田 純生]

3)日本語版 サンフォード感染症治療ガイド2019(第49版) [菊池 賢]

推薦図書

ブログ記事を書いた時に参考にした書籍を紹介します。どちらもお勧めです。

「腎臓病薬物療法ベーシック」

ベーシックと銘打ってある通り、基礎的な知識が網羅されて、腎臓病薬物療法の入門にうってつけの本です。

「透析患者への投薬ガイドブック 改訂3版 慢性腎臓病(CKD)の薬物治療」

白鷺病院薬剤科の透析患者に関する薬剤情報のデータベースが書籍化されたものです。情報量の多さに圧倒されます。

腎臓内科の処方箋を受ける薬局なら、備え付けておきたい一冊です。

「サンフォード感染症治療ガイド」

言わずと知れた、サンフォードの「熱病」です。

[商品価格に関しましては、リンクが作成された時点と現時点で情報が変更されている場合がございます。]

日本語版 サンフォード感染症治療ガイド2019(第49版) [ 菊池 賢 ]
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オグサワ処方が2種類の抗生物質オーグメンチンとサワシリンを併用する理由。

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クラビットとマグミットはどちらを先に何時間あけて服用したら良い?



クラビットとマグミットどちらを先に何時間あけて服用したら良い?

膀胱炎でクラビット錠500㎎を処方されたかおるさんは、便秘で普段からマグミット錠を飲んでいるそうです。

この2剤は添付文書で併用注意です。クラビットの効果を損なわないようにするには、どのように飲んだら良いでしょう?

今回の記事を読めば、クラビットとマグミットを飲む時間をずらす理由が分かり、適切な服薬指導が出来るようになります。

☑️クラビットと一緒に飲んではいけない薬がある

抗菌薬のクラビットは、飲み合わせの良くない薬があります。消化管の中で金属カチオン、すなわちプラスの電荷をもつイオンに変化する薬がそうです。

具体的には酸化マグネシウム、水酸化アルミニウム、硫酸第一鉄などが該当します。

一般に、飲み合わせが悪いのには、薬が安全に使用出来なくなる場合と、薬が効果的に使用出来なくなる場合の2つがあります。

クラビットとマグミットは後者に該当します。

☑️ニューキノロンと金属カチオンは相互作用がある

ニューキノロン系抗菌剤であるクラビットは、金属カチオンを同時に服用すると難溶性のキレートを作り、吸収率が低下します。

クラビット経口剤(100mg)投与と金属イオン含有製剤の併用について、健常成人を対象としたクロスオーバー試験結果では、レボフロキサシンの吸収が低下し、血中濃度が低下することが文献報告にて示唆されております1)。
 ・アルミニウムについてはCmax約65%の低下、AUC約44%の低下
 ・マグネシウムについてはCmax約38%の低下、AUC約22%の低下
 ・鉄についてはCmax約45%の低下、AUC約19%の低下

1)Shiba K, et al.:Antimicrob Agents Chemother 1992;36(10):2270-2274

引用:「クラビット錠・細粒」のよくある質問

Cmaxは最高血中濃度、すなわち血中濃度のピーク、AUCは生体が利用出来る薬物の総量を表します。

☑ニューキノロンは血中濃度のピークが必要

JAID/JSC感染症治療ガイド2019でも触れられていますが、ニューキノロン系の抗菌剤は、Cmax/MICが一定以上でないと十分な抗菌効果が発揮されません。

MICは最小菌発育阻止濃度と言って、細菌の増殖を抑えられる最小の薬物濃度です。

MICは細菌に固有な値なので、同一の細菌に対する効果はCmax、すなわち血中濃度のピークに依存すると言えます。

この事は、Craigの提唱したPK/PD理論で説明されます。ニューキノロンは、濃度依存の抗菌剤に分類されます。

このような理由で、クラビットとマグミットを同時に服用した場合、十分な治療効果が得られない可能性があります。

☑️間隔をあければ効果を損なわないが、何時間?

これを解決するには、同時服用を避けて、時間をずらして飲む方法があります。どちらを先に、何時間あけたら良いでしょうか?2つ仮説を提示します。

クラビットを先に飲む場合です。

クラビットを先に飲んだ場合、2時間以上あけてマグミットを飲めばよい。

クラビットの血中濃度が最大になるまでの時間であるTmaxは1時間なので、2時間後には大部分の吸収が終わっていると考えられます。

マグミットを先に飲む場合です。

マグミットを先に飲んだ場合、3~6時間以上あけてクラビットを飲めばよい。

金属カチオンは消化管からあまり吸収されず、長時間滞留するため、間隔を長くあける必要があると考えられます。

☑仮説を裏付けそうな報告

実際、この仮説を支持する研究報告があります。医療現場のための薬物相互作用リテラシーに印象的な図が掲載されていましたので紹介します。

レボフロキサシンに関するデータはありませんが、制酸薬との併用による他のニューキノロン系抗菌薬の相対的バイオアベイラビリティの変動を図1に示しました。

バイオアベイラビリティとは、服用した薬がどれくらい血流に乗るかの指標です。

ニューキノロン系抗菌剤の服用時間を0 時間とし、制酸薬の服用をずらして相対的バイオアベイラビリティを調べた結果、ニューキノロン系抗菌薬の服用3~6時間前、服用2時間後までは、制酸薬の併用を避けるべきであることが示唆されました。

図1. 制酸薬投与タイミングによるニューキノロン系抗菌薬の相対的バイオアベイラビリティの変化。

引用:1.川上純一 他, 病院薬学 18(1):1-12, 1992.
2.伊藤由紀 他, 医薬ジャーナル 37(12):168-173, 2001.

クラビットとマグミットの併用を避けるべき時間が示唆されました。

ただし、金属カチオンにはマーロックス、スクラルファート等が用いられ、投与量も研究間で差異が在るため、作用強度の比較には注意が必要です。

☑️まとめ

ニューキノロン系抗菌剤のクラビットは、マグミットと同時に飲むと効果が落ちる事が分かりました。

マグミットを服用した後、クラビットは3~6時間以上あけて服用するのが無難です。

クラビットを服用した後、マグミットは2時間以上あけて服用するのが無難です。

難しい場合は、クラビットを他の抗生物質に変更出来ないか処方医に疑義照会することがBetterな場合もあるかもしれません。

起因菌がE.coliと考えられればセフカペン等のセフェム系抗生物質は選択肢になります。

今回の記事はいかがでしたか?

みなさんの日常業務の参考になりましたら幸いです。

☑️コラム

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☑️参考文献

1)Shiba K et al.:Antimicrob Agents Chemother 1992;36(10):2270-2274
2)伊藤由紀 ほか:医薬ジャーナル 2001;37(12):3598-3603
3)川上純一 他, 病院薬学 18(1):1-12, 1992.
4)医療現場のための薬物相互作用リテラシー [大野能之]
5)Craig WA et.al The Role of Pharmacodynamics in Effective Treatment of Community-Acquired Pathogens. Advanced Studies inMedicine,2:126-134,2002.

☑️推薦図書

記事を書く際に参考にした書籍です。どれもお勧めです。興味のある方は購入して更に深く学ばれて下さい。

JAID/JSC感染症治療ガイド2019

「医療現場のための薬物相互作用リテラシー」

特にお勧めの書籍を紹介します。

P192-199に「主に阻害薬・誘導薬として重要なもの ④キノロン系・カルバペネム系抗菌薬」と言う章があり、金属カチオンとの相互作用が解説されています。

薬物相互作用の基礎知識、ピットフォール、定量的なマネジメントの手法について解説されています。

特にPISCSと言う手法で薬物相互作用を定量的に評価する方法の解説は圧巻で、ぜひ手に取って見られることをお勧めします。

☑️関連記事

セフジニルと鉄剤の飲み合わせの記事です。

セフジニルは鉄剤とキレートを作るけれど何時間あけて飲んだら良い?

クラビットと解熱鎮痛剤のロキソニン、ボルタレン等の飲み合わせの記事もどうぞ。

ニューキノロンとNSAIDSは併用すると痙攣リスクがある?疑義照会は必要?

PISCSに関する記事もどうぞ。

PISCSで薬物相互作用をAUC変化率として定量的に評価する。

インチュニブはクラリスと安全に併用出来るでしょうか?PISCSで予測しました。

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ペットの犬・猫に嚙まれたら病院に行かないといけない。




ペットの犬・猫に嚙まれたら病院に行かないといけない

はじめに

ペットの犬・猫に嚙まれたら

みなさんはペットの犬や猫に嚙まれたことはありますか。
嚙まれたけど、家にある余った薬を適当に飲んで塗っていたら治った?

強者ですね…それはとても運がよかっただけです…
思わぬ感染症にかかることがあるので、ペットに嚙まれたら、速やかに病院に行くことをお勧めします。
この記事を読むと、納得して頂けると思います。

犬に嚙まれて抗生物質が処方された

先日も犬に嚙まれた、と言う方がこんな処方せんを持って来られました。

オーグメンチンSR錠250㎎ 3tab
分3 毎食後  7日分
クラビット錠500mg    1tab
分1 朝食後  7日分

抗生物質の併用です。何を目的にしたものなのでしょう?

動物咬傷について

順番に、動物咬傷の治療意義について説明したいと思います。

動物咬傷は洗浄が大事

薬の前には、洗浄が最も大切です。必要であれば病院で麻酔の上、洗浄されます。

抗生物質について

専門家のなかでも議論が分かれていますが、基本的に投与すべきです。
ペニシリン系抗生物質(オーグメンチン、ユナシン等)、第3世代セフェム系抗生物質(セフゾン等)、ミノサイクリンなどが推奨されています。

起因菌について

Pasteurella(パスツレラ)、S. aures(黄色ブドウ球菌)が想定されますが、実際には混合感染症例が多いです。

Pasteurella(パスツレラ)感染症について

Pasteurellaは嫌気性菌で哺乳類に生息している口腔内常在菌です。ネコでは保菌率が約70%~90%と非常に高いです。イヌでは約20~50%です。イヌ・ネコ咬傷では最も多い感染症です。

免疫不全などの基礎疾患があると、壊死性筋膜炎や化膿性骨髄炎を起こすこともある

免疫不全などの基礎疾患があると、壊死性筋膜炎や化膿性骨髄炎を発症することもあります。死亡例の報告もあります。発症は30分~2日間と急速例が多いです。βラクタマーゼ産生株は稀で、感受性はペニシリン系で良好です。第一世代セフェム、エリスロマイシンでは抗菌活性が弱いです。

S. aureus(黄色ブドウ球菌)感染症について

皮膚の常在菌です。大半はメチシリン感受性黄色ブドウ球菌(MSSA)です。MSSAはβラクタマーゼを産生するので、ペニシリンを使用する際にはβラクタマーゼ阻害剤が必要です。

近年市中型MRSA(CA-MRSA)と呼ばれる耐性菌が問題になっています。病院で見られるMRSAと異なり、キノロンなどには感受性が残っている、すなわち有効であることが知られています。

冒頭の処方の解析

さて、冒頭の処方箋に戻ります。
オーグメンチンはアモキシシリンと言うペニシリン、クラブラン酸と言うβラクタマーゼ阻害剤の配合剤です。通常の治療はこれで十分と思われるのですが、ニューキノロンのクラビットはCA-MRSA対策ではないかと考えました。

まとめ

動物咬傷では、パスツレラ感染症を起こす場合があり、壊死性筋膜炎や化膿性骨髄炎を発症することもあります。死亡例の報告もあり、発症は30分~2日間と進行が速いです。適切な抗生物質で速やかに治療を受けるよう、嚙まれたらすぐに病院を受診するようにしましょう。

コラム

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参考文献

1)臨床皮膚科,64巻6号,2010

関連記事

マダニに噛まれてミノサイクリンが処方されるのは、リケッチアに感染して発症する日本紅斑熱の治療のため。

マダニに噛まれた場合、重症熱性血小板減少症候群(Severe fever with thrombocytopenia syndrome: SFTS)を発症するリスクがあります。特効薬はなく、致死率6-30%。ディート等のダニ忌避剤を使用しましょう。

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マダニに噛まれてミノサイクリンが処方されるのは、リケッチアに感染して発症する日本紅斑熱の治療のため。




マダニに噛まれてミノサイクリンが処方されるのは、リケッチアに感染して発症する日本紅斑熱の治療のため。

はじめに

マダニに噛まれたら、病院に行かないのは危険かも知れない

ミノサイクリン100mg 1回1錠 1日2回 7日分

大学病院の皮膚科からこんな処方箋が来ました。テトラサイクリンが選択されているのを考えると、特殊な感染症と思われます。

患者さんに聞くと、山野に入る機会があり、マダニに噛まれたらしいとの事でした。

マダニに噛まれた場合の抗生物質は、何を目的にしたものなのでしょうか。

今回の記事を読めば、マダニ咬傷に対する抗生物質の意味について理解出来るようになります。

マダニについて

病気を媒介するマダニがいる

日本国内では、キチマダニ(学名 Haemaphysalis flava)、フタトゲチマダニ(学名 H. longicornis)、ヤマトマダニ(学名 Ixodes ovatus) などがヒトへの嗜好性が強く、後述する細菌である日本紅斑熱リケッチアが検出されていますので、病気を媒介する事があります。

生息地、分布について

マダニ感染症の原因となる、代表的なフタトゲチマダニは、日本全国の山野に生息しています。

リケッチア症について

リケッチア症とは、細胞内でしか増殖できない偏性細胞内寄生細菌の一種・リケッチアを原因とする感染症です。

日本国内ではマダニが媒介する日本紅斑熱と、ツツガムシの幼虫が媒介するツツガムシ病が知られています。

アメリカではマダニが媒介するロッキー山紅斑熱が有名です。

日本紅斑熱について

日本紅斑熱は、日本紅斑熱リケッチア(学名Rickettsia japonica )が起因菌になります。マダニに噛まれて感染が成立後、潜伏期 2~8日で発症します。

症状について。噛まれた跡があれば受診を考える。

発熱、皮疹、倦怠感、頭痛、全身痛などの非特異的な症状で受診することが多いです。

日本紅斑熱の場合、皮疹は四肢優位となります。一方、ツツガムシ病は体幹優位となります。

噛まれた跡を探して、あれば病院に行きましょう。

季節・地域について

発生時期は4-10月。日本紅斑熱は冬を除き、年間を通して発生が続きます。

日本紅斑熱は、1984年に徳島県で初めての患者が報告され、その後西日本を中心に発生が見られるようになり、年々発生地域が拡大しています。

特に患者発生が多いのは、三重県、和歌山県、広島県、鹿児島県です。年平均10 名以上の患者が報告されています。

検査について

診断はペア血清の抗体検査で行います。1回目(急性期)から、約2週間後に2回目(回復期)のペア血清をとります。

IgMの有意な上昇(≧40倍)か、急性期と回復期のペア血清で、IgGが4倍以上の上昇を認める時に、確定診断とします。

死亡確率について

治療が遅れた患者などでは播種性血管内凝固症候群(DIC)を起こし致死率が高くなります。

国立感染症研究所の2007~2016年の調査では、致死率は0.91%と報告されています。

人から人にうつることはない

日本紅斑熱のヒトーヒト感染は確認されていません。

治療(抗菌薬・抗生物質)について。ミノサイクリンやドキシサイクリンを使うが、通販では買えない。

治療の遅れが重症化につながるので、臨床的に疑う場合は、検査結果を待たずに治療を開始します。第1選択薬はテトラサイクリン系抗菌薬です。

ミノサイクリン100mg 1回1錠 1日2回、またはドキシサイクリン 100mg 1回1錠 1日2回を服用します。

ミノサイクリンやドキシサイクリンは処方箋薬で、通販では買えません。病院を受診して、必要があれば処方箋を書いてもらい、薬局で手に入れましょう。

大半の症例では、治療開始後2-3日で速やかに解熱し、症状が改善します。

症状や検査所見が軽快しても、再燃を防ぐため 7~10日間は投与を続ける必要があります。

治療(抗菌薬・抗生物質)についての補足。重症熱性血小板減少症候群の原因となる、SFTSウィルスには効かない。ファビピラビルも有効か不明。

なお、ミノサイクリンは抗生物質ですので、リケッチアと同様にマダニから感染するSFTSウィルスには無効です。

SFTSウィルス感染は、重症熱性血小板減少症候群(SFTS)の原因となります。

治療には、抗ウィルス剤が検討されていますが、中国の報告からリバビリンに効果はないと考えられています。

ファビピラビル(商品名:アビガン)は動物実験で治療効果があることが示されていますが、現時点ではSFTS患者に対する治療効果は証明されていません。

SFTSの致死率は6-30%に昇ると報告されています。さらに、血液を介してヒトーヒト感染する事が分かっています。

対症療法のみで特効薬が無いため、マダニに噛まれない予防が重要です。

予防(ディート30%のスプレー含む)について

予防には、マダニに刺されないようにすることが最も重要です。流行時期に流行地に行かないことです。

やむを得ず行く場合には、長袖長ズボンなどダニに刺されない服装をすることや地面に直接座らないようにしましょう。

ディートやイカリジンを成分とするダニ忌避剤も一定の効果があるとされています。

ディートは医薬品に区分される濃度12%以上のものがお勧めです。

12%と30%では忌避効果に差はなく、持続時間の差となります。前者で6時間、後者で8時間とされます。

本格的なアウトドアを楽しみたい場合には、最大濃度の30%をお勧めします。

まとめ

マダニはリケッチアを保菌するため、咬まれた場合、日本紅斑熱を発症する事がある事が分かりました。

そして、検査には時間がかかるため、山野に入った等、疑わしい場合は、確定診断を待たずに適切な抗生物質で治療を受ける事が重要と分かりました。

体調不良があり、山野に入ってマダニに噛まれた可能性がある場合は、速やかに医療機関を受診するようにしましょう。

コラム

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参考文献

亀田感染症ガイドライン リケッチア感染症 version 2
ラジオNIKKEI 感染症TODAY つつが虫病と日本紅斑熱
厚生労働省 重症熱性血小板減少症候群(SFTS)に関するQ&A

ディートについて

厚生労働省が推奨している虫よけ剤の成分は、ディート(DEET)、ユーカリ油(レモンユーカリ油)、ピカリジンの3つです(ピカリジンは日本未発売)。

これらは、アメリカ疾病対策センター(CDC)による科学的検証により有効性が証明され、皮膚や衣服に使用することをアメリカ環境保護庁(EPA)により認可された成分です。

概して、有効成分の濃度が高いほど、効果が長く持続します。ただし、ユーカリ油のような植物精油は、効き目が弱いと考える専門家も存在し、ディート成分が有効とされています。

いずれの製品も、必ず添付されている説明書の注意書きに従って使ってください。また小児に虫よけ剤を使う場合は、大人がつけるようにしましょう。

ディートの使用に際しては、アメリカ疾病予防管理センター (CDC) では、次のことを推奨しています。

・飲んだり吸入したりしないよう注意が必要。
・特に乳幼児に対し使用する場合は手のひら、顔(特に目、口)を避ける。
・乳児は、大人の手のひらで薄く延ばし、これを塗る。
・子供同士で虫よけ剤を塗ったり、スプレーしたりさせない。
・衣服へ塗る場合、内側(皮膚に直接触れる部分)へ塗布しない。
・長時間塗ったままにしない。子供で約4時間、大人で約8時間程度を目安とする。さらに長時間の使用が考えられる場合は、濃度の低いものを使用するか、薄く塗る方法をとる。
・帰宅後など、昆虫に接触する機会から離れた場合は、速やかに石鹸などを使い、洗い落とす。
・虫よけ剤は、子供の手の届かないところへ保管する。
・夏場など、日焼け止めと併用する場合は、日焼け止めを最初に塗り、その上に虫よけ剤を塗る。

ディートの濃度5%では約90分、10%で2時間、30%で8時間、100%では10時間虫よけ効果が持続します。

従って濃度の低いものは、繰り返し塗る必要があります。

日本で製剤中のディート濃度は、第二類医薬品が12%、防除用医薬部外品では10%以下となっていました。

厚生労働省は2016年(平成28年)6月15日に、濃度30%まで高めた虫よけ製品の製造販売の申請があった場合、早期審査の対象にすると通知し、高濃度虫よけ剤の流通を促しています。

濃度30%製品は、ネット通販でも入手する事が出来ます。夏休みに山野に入る場合は使用をお勧めします。

使用するのが小さなお子さんなら、天然素材のレモンユーカリを使用した虫除けもあります。

関連記事

マダニに噛まれた場合、重症熱性血小板減少症候群(Severe fever with thrombocytopenia syndrome: SFTS)を発症するリスクがあります。特効薬はなく、致死率6-30%。ディート等のダニ忌避剤を使用しましょう。

ペットの犬・猫に嚙まれたら病院に行かないといけない。

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こんばんは🌙😃❗アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です🙆✨

令和が始まりましたね💆気が引き締まる思いがします。どうかよい時代になりますように🙏

さて、今夜は同じ病気の治療でも、年齢によって治療薬が異なる場合がある、と言うお話です。

そんなことあるの❔😲

と言う声が聞こえて来ました。あるんです。わたしが具体例に考えたのは、女性の急性膀胱炎です。

治療には抗生物質を使用します。みなさんも一度や二度は飲んだことがあるのでは、と思います☺何を飲んだか覚えていますか❔

成書で推奨している抗生物質は、閉経前ならレボフロキサシン(商品名クラビット)3日間、また閉経後ならセフカペン(商品名フロモックス)7日間です1)。

ガイドライン推奨の薬なので、このどちらかを飲まれたのではと思います☺

なぜ同じ膀胱炎なのに、治療薬が変わるのでしょう❔

それは、二つの理由があります📚✨

①同じ膀胱炎でも、患者さんの年齢によって原因となる(可能性の高い)菌が異なる。

②ターゲットにする菌(複数の可能性を折り込み済み)に応じて、それらの菌全てをカバーして、その他菌にはなるべく影響しない抗生物質を選ぶ必要がある💊

専門的になりますが、閉経前は感受性のよい(耐性菌でない)大腸菌と腐性ブドウ球菌などが起因となる事が多く、閉経後はレボフロキサシンに耐性、セフカペンなどセフェム系に感受性のよい大腸菌が起因となる事が多いです。

それに応じて、閉経前はレボフロキサシン、閉経後はセフカペンが第一選択になる訳です🙆✨

いかがでしたか❔

同じ病気でも、年齢によって薬が変わる事がある、というお話でした🙆✨

読んで下さってありがとう😆💕✨
ゆきでした✨

コラム

職場の悩みはありませんか?わたしも最初の職場がどうしても合わず、1年足らずで退職しました。今の職場は上司や同僚に恵まれ、毎日楽しく働いています。

あなたが現状に悩んでいるのであれば、専門家に相談してみてはいかがでしょうか?

転職を考える場合、現在の環境から離れることを一番に考えてしまいがちですが、転職先には現在の職場にない問題があります。

わたしはラッキーでしたが、転職後の方が辛い思いをしてしまった、と言う話も耳にします。

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参考
1)JAID/JSC感染症治療ガイド2014

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オグサワ処方がオーグメンチンとサワシリンを併用する理由。



オグサワ処方がオーグメンチンとサワシリンを併用する理由。

呼吸器内科から、次のような処方箋が来ました。

オーグメンチンSR配合錠250 3錠
サワシリンカプセル250mg 3カプセル
分3

2種類の抗生物質、オーグメンチンとサワシリンが同時に処方されています。

これは、オグサワ処方と呼ばれ、「JAID/JSC感染症治療ガイド2019」にも市中肺炎のエンピリックセラピー、すなわち起因菌や感受性が不明な段階で使用する治療薬として記載されています1)。

敢えて2種類の抗生物質を使うのに、どんな意味があるのでしょう。

わたしたちと、オグサワ処方について、学びませんか?

市中肺炎の治療方針と、オグサワ処方の意義が分かるようになります。

☑️肺炎の治療薬について

市中感染の細菌性肺炎でカバーすべき菌は?

市中感染の細菌性肺炎の起因菌として肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスが多い事は、「レジデントのための感染症診療マニュアル」や、「抗菌薬の考え方、使い方」に書かれている通りです。

エンピリックセラピーでは上述の3種類の細菌をカバーすればよいことになります。

エンピリックセラピーって何?

培養をすれば、起因となっている細菌の特定が出来たり、抗生物質に対する感受性も分かるのですが、結果が出るまで時間がかかります。治療はすぐに開始しなければいけません。

初期治療は、エンピリックセラピー(経験的治療)と称して、起因菌を予測し、それら全ての細菌と感受性をカバーした薬を処方することになります。

☑️オグサワ処方の意義

オーグメンチンとサワシリンの組み合わせがオグサワ処方、肺炎の外来治療にガイドラインでも推奨

オグサワ処方は、細菌性肺炎の外来で使用されます。日本感染症学会、日本化学療法学会の合同ガイドラインでも、細菌性肺炎の第一選択として言及されています1)。

オグサワを第一選択とする、薬理学的・微生物学的な理由について、見て行きましょう。

サワシリン、オーグメンチンの成分(一般名)

サワシリンはアモキシシリンと言うペニシリン系抗生物質で、オーグメンチンはアモキシシリンにクラブラン酸が配合された抗生物質です。

クラブラン酸はβラクタマーゼ阻害剤で、モラクセラと耐性インフルエンザ菌対策

クラブラン酸は、ペニシリンを壊すβラクタマーゼと言う酵素を阻害する薬です。細菌の中には、βラクタマーゼをつくり、ペニシリンを無効にする菌がいるのです。

いわゆる耐性菌です。

βラクタマーゼ阻害剤と呼ばれるクラブラン酸を配合することで、ペニシリンを壊されないようにする必要があります。

肺炎の場合、インフルエンザ菌が、このタイプの耐性菌として問題になります。

補足すると、モラクセラもβラクタマーゼをつくるので、クラブラン酸が必要です。

ペニシリンを被らせる理由

ペニシリンを被らせるのは、理由が2つ考えられます。

①保険適応されるより高用量でペニシリンを使いたいので、2種類を組み合わせて処方した。

②オーグメンチンを倍量で使用すると、下痢の原因になるクラブラン酸の量が多くなりすぎるので、サワシリンを組み合わせて処方した。

何故ペニシリンを高用量で使用したいのでしょう?

ペニシリンを高用量にしたいのは耐性肺炎球菌対策

ペニシリンを高用量で使いたい理由は、ペニシリンが結合する細菌由来のたんぱく質が、変異を起こしていて、通常用量より多くしなければ結合しない場合があるからです。

いわゆる耐性菌です。

肺炎の場合は、肺炎球菌が、このタイプの耐性菌になります。

☑️まとめ

オグサワは、耐性肺炎球菌、耐性インフルエンザ菌、モラクセラまでをカバー

ここまで見てきたように、オグサワ処方は、ペニシリン耐性肺炎球菌、βラクタマーゼ産生インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスをカバーする処方です。

起因菌が分からない段階でも、細菌性肺炎の初期対応として妥当性があると考えます。

オグサワ処方が、市中感染した細菌性肺炎の第一選択に挙げられる理由が分かって頂けたと思います。

この記事が、みなさんの業務の参考になりましたら、幸いです。

最終更新日:2020年2月14日

☑️コラム

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☑️参考文献

1)JAID/JSC感染症治療ガイド2019 / Jaid/Jsc感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員
2)レジデントのための感染症診療マニュアル第3版 青木真
3)抗菌薬の考え方、使い方Ver.4 魔弾よ、ふたたび・・・ [ 岩田健太郎 ]

☑️推奨図書

薬局薬剤師としては、処方意図を理解し、患者さんに説明する責任がありますので、普段から病気と治療薬の知識をストックしていく必要があります。

お勧めの書籍を3冊紹介します。わたしも3冊とも持っています。

「JAID/JSC感染症治療ガイド2019」

感染症に関しては、参考にした「JAID/JSC感染症治療ガイド2019」が、簡潔にして網羅的に書かれています。

辞書として白衣のポケットに入れて起きたい一冊です。

「レジデントのための感染症診療マニュアル」

耐性菌等、より深く学習したい方には、青木眞先生の「レジデントのための感染症診療マニュアル」がお勧めです。

疑問があって頁をめくると、大抵答えが見つかります。

「抗菌薬の考え方、使い方」

本を読んでいると眠たくなる方には、岩田健太郎先生の「抗菌薬の考え方、使い方」がお勧めです。

軽妙な語り口で、抗菌薬の網羅的な知識が身に付きます。オグサワと言う呼び方も、岩田先生のこの本で知りました。抗菌薬の事が右も左も分からなかったわたしを、大分救ってくれた本です。

勉強しよう、でも何から手をつけたらよいか分からない、という人にお勧めです。

☑️関連記事

関連記事も、よろしくお願いします。

腎機能低下時のオグサワ。腎機能低下時の投与量を調べるサイトと書籍を紹介。

セフジニルは鉄剤とキレートを作るけれど何時間あけて飲んだら良い?

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皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診して、持ち込まれた2枚の処方箋で抗生物質が重複した話。



こんばんは。アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です。今日はひな祭りでしたね。わたしの家は、家族で手巻き寿司パーティーをしました✨ケーキまで食べてお腹いっぱいです☺

さて、今日は、とびひと急性中耳炎で、皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診されたAくん(仮)の話です。

処方箋を2枚受け取ったわたしは、「ううーん」と唸ってしまいました。皮膚科からはセフジニル(商品名セフゾン)、耳鼻咽喉科からはアモキシシリン・クラブラン酸製剤(商品名クラバモックス)が処方されていたのです。

皮膚科を受診されたその足で、耳鼻咽喉科も受診されたようで、薬の情報が耳鼻咽喉科医師に伝わらず、処方箋のみ発行されたようです。

とびひの起因になるのは、化膿連鎖球菌と黄色ブドウ球菌です。これはセフジニルで治療可能です。

急性中耳炎の起因になるのは、肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラ・カタラーリスです。耳鼻咽喉科医師はアモキシシリン・クラブラン酸製剤を選択していると言う事は、程度が重くて、薬をあれこれ試す時間が惜しく、最初から耐性菌にも効く薬を出しておくよ、と言うメッセージと受け止めました。

この場合、セフジニルでは役不足です。肺炎球菌の耐性菌に効果は期待出来ません。逆にアモキシシリン・クラブラン酸製剤なら、とびひにも効果が期待出来ます。

受診の順序としては、耳鼻咽喉科の医師に連絡して、アモキシシリン・クラブラン酸製剤を飲んで、と言う指示をもらうべきなのですが、この耳鼻咽喉科医師は保険診療の遵守に厳しく、以前アモキシシリン・クラブラン酸製剤が削除になった経験がありました。今回も電話すればアモキシシリン・クラブラン酸製剤が削除になるかも知れません。

悩んだ末、わたしは先に受診した皮膚科に電話して、セフジニル削除のお願いをしました。結果、削除して頂けましたが、先生からは、「今日はひっこめるけれど、耳鼻咽喉科が後出しだったんだから、次からはお願いしますよ。」と釘を刺されました😅

わたしのやり方は越権と言われるかも知れません…。耳鼻咽喉科の医師に連絡したら、どうしても必要だったら、クラバモックス飲んで、って言われたかなあ…でも、クラバモックス削除になった経験もあるしなあ…。

皆さんが掛け持ち受診される時は、調剤されていない処方箋も持参して、医師に確認して頂いて下さい🙏

忘れた時は薬局からも問い合わせ出来ますので、薬局でおっしゃって下さい🙏

パキシル(一般名パロキセチン)を飲んでいる人が、眼科を含めて他の病院を受診するときにしなければいけない、たったひとつのこと。

かかりつけ医院に黙ってほかの病院を受診し、同効薬のオメプラゾールとタケキャブが重複して処方されていた話。

皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診して、持ち込まれた2枚の処方箋で抗生物質が重複した話。

耐性菌の話。どこか遠い国の話ではなく、日本の日常診療でも耐性菌は溢れています。

ピロリ菌除菌の薬を飲む人が、他に飲んでいる薬を頓服も含めて全て病院と薬局で伝えたほうがよい、たったひとつの理由。

心房細動で薬を飲んでいる人が、花粉症の薬を病院でもらう時に、お薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

コレステロールの薬を飲んでいるけれど、名前は正確に覚えていない人が、風邪で病院を受診する時にお薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

シンバスタチンとフルコナゾールは安全に併用出来ますか?

シンバスタチン服用中にイトラコナゾールのパルス療法を受けて横紋筋融解症を来たした例。

耐性菌の話。どこか遠い国の話ではなく、日本の日常診療でも耐性菌は溢れています。



こんばんは。アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です。今日は週末でしたので、仕事を終えてから家族でファミレスに行きました☺

さて、今日は耐性菌の話です。薬の効かない菌なんて、インドとか、どこか遠い国の話と思っていませんか?

実は、耐性菌はわたしたちのすぐ側にいます。わたしたちが日常飲む薬は、耐性菌にも効き目がある薬に溢れています。

先日、風邪のお子さんに、小児科から抗生物質が3日分、去痰剤と咳止めが5日間処方になっていました。

5日後に、同じ内容で小児科から処方があったので、お母さんに、「風邪の治療の続きですか?」と尋ねると、思いがけない返事が返ってきました😲

「急性中耳炎になって、昨日、耳鼻咽喉科にかかり、オレンジ色の抗生物質と、抗ヒスタミンを追加で処方されました。今日は小児科には電話で薬を頼んだだけで、診察は受けていません。お薬手帳も持ってきていません。今日も抗生物質が出ているんですか?ああ、どうしたら良いでしょう?」との事です。

突っ込みどころがありすぎです😱

耳鼻咽喉科は、その日は休診でした。その耳鼻咽喉科の医師が、急性中耳炎で処方するオレンジの抗生物質は、ガイドライン通り、第三世代セフェム系のセフジトレン(商品名メイアクト)で10中8、9間違いない事を、わたしたちは知っていました。

ラッキーな事に、昨日その薬を調剤した薬局の薬剤師と連絡がついて、オレンジ色の抗生物質がセフジトレンで間違いない事が確認出来ました✨

小児科で最初に処方になった抗生物質は、ペニシリン系のアモキシシリン(商品名ワイドシリン)の常用量でした。

結論から言うと、この場合はセフジトレンを飲んで、アモキシシリンは処方削除にならないと行けないケースです。

急性中耳炎の原因になる菌は、3種類あります。肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラ・カタラーリスです。

モラキセラには、もともとアモキシシリンが効きません。肺炎球菌とインフルエンザ菌には、アモキシシリンが効く株も居るのですが、耐性を持っている株が紛れています。

そして、アモキシシリンを飲んだ事によって、アモキシシリンが効かない株が選別されて生き残り、そればかり増殖している状態になっています。

もうアモキシシリンを飲んでも、薬の効果は期待出来ません。この場合、セフジトレンならインフルエンザ菌の耐性菌にも効果が期待出来ます。モラキセラにも効果は期待出来ます。

肺炎球菌の耐性菌だった場合は、セフジトレンでも効果が期待出来ないので、セフジトレンを飲んでも治らなかったら、更に違う抗生物質に変更する必要があります。

小児科の処方医に連絡すると、無事アモキシシリンは削除になりました。

この話の突っ込みどころは3つあります。

①小児科医師が風邪に抗生物質を処方したこと。抗生物質が必要のないウィルス性の風邪の段階でアモキシシリンを処方した為に、耐性菌が増殖しました。

急性中耳炎になった時点で耳鼻咽喉科医師が初めてアモキシシリンを処方すれば、それで治った可能性があります。

②無診療で薬の処方をお願いしたこと。グレーゾーンかも知れませんが、厳密には法律に抵触します。それに、診察を受けていれば、今回のようなエラーは起こらなかったでしょう。

③他の病院から薬をもらっているのに、お薬手帳を持参しなかったこと。関係者に連絡が着かなかったら、薬の特定は出来ませんでした。

耐性菌と言うのは、特別病原性が高い訳ではありません。ただ、薬が効かないのです。必要性のあまりない段階で抗生物質を飲んでいると、本当に必要な段階になった時に同じ薬では効果がなく、最悪の場合、次に打つ手が無くなってしまう可能性があります。

ですから、リスクマネジメントの為には、ご自身のリスクリテラシーを高めるか、信頼できる医療者を見つけておく事をお勧めします。

なんか、しょんぼりしてしまいましたね😅

「令和になって変わったね✨そう言えば、平成まではそんな時代だったよね。」と言えるようになりたいですね‼😆

いや、わたしたちひとりひとりの智恵を集めれば出来る‼😆

やってみせようじゃないですか😆なんたって、わたしは酸っぱいレモンを美味しいレモネードに変える会の会長なんですから🙆✨

参考文献
JAID/JSC感染症治療ガイド2014
レジデントのための感染症診療マニュアル

パキシル(一般名パロキセチン)を飲んでいる人が、眼科を含めて他の病院を受診するときにしなければいけない、たったひとつのこと。

かかりつけ医院に黙ってほかの病院を受診し、同効薬のオメプラゾールとタケキャブが重複して処方されていた話。

皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診して、持ち込まれた2枚の処方箋で抗生物質が重複した話。

耐性菌の話。どこか遠い国の話ではなく、日本の日常診療でも耐性菌は溢れています。

ピロリ菌除菌の薬を飲む人が、他に飲んでいる薬を頓服も含めて全て病院と薬局で伝えたほうがよい、たったひとつの理由。

心房細動で薬を飲んでいる人が、花粉症の薬を病院でもらう時に、お薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

コレステロールの薬を飲んでいるけれど、名前は正確に覚えていない人が、風邪で病院を受診する時にお薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

シンバスタチンとフルコナゾールは安全に併用出来ますか?

シンバスタチン服用中にイトラコナゾールのパルス療法を受けて横紋筋融解症を来たした例。

薬剤師の仕事に興味を持ったあなたに、全力でお勧めのコミックがあります‼☺

購入は⬇から。もちろん送料は無料です📚✨

⬇薬剤師って、こんな交通整理みたいな仕事もしているんだ、と思って下さったあなた、バナークリックをお願いします✨

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病原性の高いA 群溶血性レンサ球菌の増加が数年の内に観察された。著者は抗生物質の繁用の影響があるのではないかと考察。



こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。楽しいクリスマスを過ごしてリフレッシュしました。今日は抗生物質と細菌の話です。

抗生物質が耐性菌の選択圧になると指摘されることは多いですが、数年のうちに菌の疫学に変化があったとする論文を紹介します。

著者らは、最近、溶連菌感染後急性糸球体腎炎(PSAGN)の症例報告が散見されることから、A 群溶血性レンサ球菌(GAS) が疫学的に変化しつつあることが推測され、調査を行ったと記しています1)。

今回の調査で最も高頻度に分離されたのはemm1型でした。侵襲性の高い感染症の検査材料から多く分離される菌株です。

筆者らが過去(2003~2006年)に咽頭・扁桃炎から分離したGAS株中のemm1型は10.2%でした。当時分離される頻度が多かったのは、emm12型(23.5%)と emm4型(23.5%)でした。

今回の調査で割合が変化していなかったのはemm12型のみでした。emm1型、emm28型、emm89型は統計学的に有意に増加していました。その反面、emm3型、emm4型、emm6型は有意に減少していました。

これを見ると、6年間の間にGASは疫学的に明らかに変化したことになります。

このように菌が変化する理由は定かではないが、いくつかの理由が考えられると著者は記述しています。

一つは外来において多く処方されているマクロライド系薬の影響です。

今回増加していた emm1型、emm12型、emm28型は、その80%以上が耐性遺伝子保持のマクロライド系薬耐性菌であり、減少したタイプにはマクロライド系薬耐性菌は少なかったとしています。

1)A 群溶血性レンサ球菌による咽頭・扁桃炎の多施設解析:起炎菌の特徴と経口β-ラクタム系薬の治療効果 小児感染免疫 Vol. 26 No. 1 31 2014

A 群溶血性レンサ球菌による咽頭・扁桃炎の多施設解析:起炎菌の特徴と経口β-ラクタム系薬の治療効果
要旨
咽頭・扁桃炎由来A群溶血性レンサ球菌(GAS)の疫学的特徴と経口β-ラクタム薬の治療効果を明らかにする目的で、クリニックを中心に「GAS surveillance study group」を組織した。2012年の対象期間中に、GASによる咽頭・扁桃炎と診断された434症例の初診時と薬剤投与後の咽頭拭い液が採取され、PCR 法と培養法を併用して360株のGASが分離された。分離株に対するemm型別では、emm1 型の頻度が最も高く、次いでemm12、emm28、emm89型の順であった。近年、原因菌としてのGASは、疫学的に著しく変化していることが示された。β-ラクタム系薬耐性菌は認められなかったが、分離頻度の高いemm型株にマクロライド耐性株が高い割合で認められた。治療薬は全例に対しβ-ラクタム系薬が用いられていた。投与薬の種類や投与方法の違い(分2 あるいは分3)による臨床効果には有意差は認められなかった。しかし、経口セフェム系薬の分2での有効性の低い薬剤があった。上述した成績からは、GAS における分子レベルでの疫学解析と抗菌薬感受性の検討が適切な抗菌薬選択のために必要であり、抗菌薬の投与条件についてもさらなる検討が望まれる。


閉経前の急性単純性膀胱炎にはどんな抗生物質を飲んだら良いでしょうか?



こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。

今回は以前に書いた記事と対を成す内容です。閉経前女性の膀胱炎の治療薬です。次の処方のアセスメントをしてみましょう。

20代女性LVFX500mg 1日1回6日間

閉経前の急性単純性膀胱炎と思われます。JAID/JSC感染症治療ガイド2014によれば、2009年の3学会合同サーベイランスでは、分離菌の82%がグラム陰性菌であり、大腸菌(E.coli)は74%であり、またグラム陽性菌の分離頻度は約17%であり、腐生ブドウ球菌(S.saprophyticus)は約8%と報告されています。

この場合のE.coliはセフェム、キノロンなどいずれも90%以上の薬剤感受性を保持していると報告されています。

このため、JAID/JSC感染症治療ガイドラインでは、閉経前の急性単純性膀胱炎治療の第一選択として、LVFX経口1回500mg 1日1回 3日間 を推奨しています。第二選択はセフェム系抗生剤7日間です。

今回の記事はいかがでしたか。ご家族の健康を守るためのご参考になさって下さい。