ﾋﾄﾒﾀﾆｭｰﾓｳｨﾙｽの迅速検査は肺炎を疑っているｻｲﾝ？

☑️はじめに

小児科から次のような処方箋が来ました。

3歳　体重15kg
アモキシシリン　1日600mg　分3　5日分
カルボシステイン　1日450mg　分3　7日分

中耳炎、副鼻腔炎などがまず頭に浮かびますが、付き添いのお母さんからはヒトメタニューモウィルスの検査をして、結果は陰性だったとの情報を得ました。また、血液検査をしてCRP4だったそうです。

☑️ヒトメタニューモウィルス迅速検査

6歳未満で、聴診または胸部X線画像で肺炎が疑われれば保険適用できます。

2018年3月まではX線検査で肺炎像を確認しなければ検査できませんでした。現在は聴診上肺炎を強く疑えば検査できます。

☑️細菌性肺炎が鑑別の上位にありそう

迅速検査が陰性でアモキシシリンが処方されていれば、肺炎球菌等による細菌性肺炎が鑑別の上位にあると考えます。

迅速検査でウィルスが特定出来ない場合、感染が細菌によるものかどうか、血液検査で確認されているはずです。

☑️聴診について

気管支炎や肺炎と言った下気道感染を疑わせる聴診は、呼気性の局所的なcracklesです。

肺野に広く聴取されるwheezesやrhonchiは気管支喘息発作や喘息性気管支炎です。

☑️細菌性肺炎の処方

肺炎球菌等を想定してアモキシシリン40mg/kgが処方されます。

鼻汁や湿性咳嗽に対してL-カルボシステイン30mg/kgが処方されます。

肺野に広く聴取されるwheezesやrhonchiにはツロブテロールテープが有効な事があります。

☑️参考文献

初期研修医・総合診療医のための小児科ファーストタッチ

保険薬局の薬剤師はカルテを見る機会が無いので、医師の鑑別の組み立て等の診断のプロセスを独力で学習する必要があります。

医師のように診断する訳ではありません。処方箋を妥当性を保ちながら解釈したり、疑義が無いか判断したり、的確な服薬・療養指導を行う為には、奥行のある診断プロセスの理解が必要と考えます。

本書は上述の目的を達成するのに十分な内容で、小児科の処方箋を受ける保険薬局の薬剤師に一番にお勧めしたい書籍です。

☑️推薦図書

☑️コラム

職場の悩みはありませんか？

わたしも最初の職場がどうしても合わず、1年足らずで退職。今の職場は上司や同僚に恵まれ、毎日楽しく働いています。

あなたが現状に悩んでいるのであれば、専門家に相談してみてはいかがでしょうか？

転職を考える場合、現在の環境から離れることを一番に考えてしまいがちですが、転職先には現在の職場にない問題があります。

わたしはラッキーでしたが、転職後の方が辛い思いをしてしまった、と言う話も耳にします。

自分に適した職場を見つけるためには、頼れるスタッフに協力してもらうことが重要です。

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12歳未満の子どもさんのいる家は、家庭の市販薬に咳止め成分のコデインが入っていないか、確かめておきましょう。

はじめに

12歳未満のお子さんは、コデインの入っている風邪薬を避けて欲しい

コデインは咳どめで、市販の風邪薬にも多く含まれますが、2019年から12歳未満のお子さんは飲んではいけない薬になりました。

間違って飲んだらどんなリスクがあるのか、ご存知でしょうか？薬剤師や登録販売者のあなたは、お客さんに説明出来ますか？

このブログ記事では、コデインを避けた方がよい方と、その理由について説明します。

記事を読めば、薬剤師や登録販売者は、自信を持ってコデインを含まない風邪薬が必要なお客さんの対応が出来るようになります。

また、一般の方は、家にある風邪薬をチェックする時のポイントが分かるようになります。

コデインを小児禁忌とした理由

コデインってどんな薬？

コデインは麻薬性鎮咳薬に分類される咳止めです。化学構造式も、モルヒネに類似しています💊

コデインは体内でモルヒネになるが、個人差が大きい

実際、コデインの一部は体の中でモルヒネに変換されます😲この変換をする酵素は、CYP2D6です。昨日のブログに書いたように、遺伝で酵素の働きの強さが決まっていて、変換が「めっちゃ早い」人がいます。

変換がめっちゃ早い人では、モルヒネの体内濃度が最大で80倍になったという報告もあります。当然、副作用が出やすくなります。

モルヒネの副作用は、「呼吸抑制」

海外の報告では、お母さんが飲んだ鎮痛剤にコデインが含まれていた為に、赤ちゃんが哺乳困難になった例があったり、国内の報告でも、市販の風邪薬を飲んだ子どもさんが、脳神経障害をきたしたと言う例があります😞

頻度は少ないが、結果が重大な副作用が起きる

CYP2D6の「めっちゃ早い人」は、実は日本人では1％未満と、ごく稀です。ですが、酵素の働きの強さは、普通分からないこと、そして結果の重大性を考えると、一律に避けた方がリスクマネジメントとして望ましいと思われます。

最近、大規模な疫学調査で、コデインと副作用の関連が調べられました。その結果、統計的な関連性は示されませんでした。有害事象の発生数が、ごく少なかった為でしょう。

その一方で、日本でも2019年以降、コデインは12歳未満の子どもさんに「投与してはいけない」薬として指定されます。結果の重大性を鑑みた為でしょう。

まとめ

12歳未満のお子さんは、コデインリン酸塩の入っている市販薬を避けて欲しい

わたしからアドバイスを書かせて下さい💆みなさんの家庭に置いてある風邪薬を見て下さい。パッケージに小さい字で薬の成分が書いてあります。

もしそこに、「コデイン」の文字があったら、12歳未満のお子さんには、飲ませないで下さい。これで不要なリスクを回避出来ます🙆✨

読んで下さってありがとう😆💕✨
ゆきでした✨

推薦図書

コラム

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参考文献

1)OTC医薬品の適正使用後にオピオイド中毒に至った女児例
日本小児臨床薬理学会雑誌 30(1) 147 (2017)
第43回 日本小児臨床薬理学会学術集会 (2016.11.11-12)

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CYP2D6に関する記事をまとめました。遺伝子多型の種類と日本人での割合、薬物相互作用など。分かりやすく解説しています。

風邪薬のPL配合顆粒を飲んで、とても眠くなったことがある人は、お薬手帳の副作用欄に、そう書いておいた方がよい深い理由✏

PL配合顆粒でひどい眠気が出た人が、受診時にそれを伝えなくてはいけない、たったひとつの理由。

“12歳未満の子どもさんのいる家は、家庭の市販薬に咳止め成分のコデインが入っていないか、確かめておきましょう。” の続きを読む

こんにちは。アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です。スギ花粉症の季節ですね。わたしはラッキーなことに花粉症がないのですが、アレルギーのある人には大変な季節だなあと思います😞

さて、今日はアレルギーの薬のザイザルの話をします。ザイザルは、大人の場合、１回５ｍｇを１日１回、就寝前に飲む薬ですが、７歳から１５歳未満のお子さんは、１回２．５ｍｇを１日２回、朝食後及び就寝前、と飲み方が変わります。

一日量が同じなのに、分割して飲むのは、意味があるのでしょうか？一回量は減るけれど、飲む間隔は短くなりますよね？どう考えたら良いのでしょう😥

これは、薬学部で勉強する、薬物動態学の知識を応用すれば説明出来ます。やや専門的な内容になりますが、なるべくかみ砕いて書きますので、お付き合いお願いします🙇

体内の薬の量が、半分になるまでにかかる時間を、半減期T1/2（ティー・ハーフ）と言います。半減期を重ねる度に、体内の薬の量は、1/2、1/4、1/8、1/16…と減っていきます。1/16になれば、体内の薬の量は、ほぼ0になったと考えて良いです。

半減期が長い薬の場合、薬が0になる前に、再度薬が体の中に入ります。そのため、繰り返し飲んでいると、体内の薬物量の推移は一回しか飲んでいない時よりも少しずつ多くなって行きます。

やがてピーク濃度は一定の値になります。この状態を、定常状態（ていじょうじょうたい：Stedy State)と呼びます。

体内の薬の量がピークになっている時の濃度を、最高血中濃度と呼びます。濃度はCで表します。

一回だけ飲んだ時の最高血中濃度をCmax（シー・マックス）とすると、定常状態の最高血中濃度であるCss.max（シー・ステディ・ステイト・マックス）は、変数である蓄積率R(ちくせきりつ、アール)を使って、Css.max=R・Cmaxと表現されます。

蓄積率Rは、投与間隔τ（タウ）とすると、投与間隔/半減期を計算し、表から得ます。

τ/T1/2　>4.0 　3.0 　2.0 　1.5 　1.0 　0.8 　0.7
R 　　 　 1.0 　1.1 　1.3 　1.5 　2.0 　2.4 　2.6

分割して飲むと、1回量は減るのでCmaxは減りますが、投与間隔が短くなるので蓄積率Rは大きくなります。

総合的には体内の薬のピーク濃度が抑えられると予想されますが、本当にそうなのか、また、どの程度抑えられるのか、計算してみましょう。

ザイザルは、成人の半減期T1/2=7.3時間です。

また、投与量と最高血中濃度であるCmax、利用出来る薬の総量である、血中濃度‐時間曲線下面積AUC（エーユーシー）は、投与量に比例して増加することが次の表より分かります。

Cmax(ng/mL)　　 AUC(ng・h/mL)
5mg　 　232.60　　　 1814.06
10mg　　480.00　　 　3546.51

小児も同様と仮定して、話を進めて行きます。

①ザイザル5mgを24時間おきで投与した場合、
投与間隔/半減期=τ/T1/2=24/7.3=3.28
∴蓄積率R≒1.1
ザイザル5mg単回投与時の最高血中濃度をCmax5と表記すると、
定常状態の最高血中濃度Css.max=1.1・Cmax5

②ザイザル2.5mgを12時間おきで投与した場合、
投与間隔/半減期=12/7.3=1.64
∴蓄積率R’=1.5
ザイザル2.5mg単回投与時の最高血中濃度をCmax2.5と表記すると、Cmax2.5=0.5・Cmax5
定常状態の最高血中濃度Css.max’=1.5・Cmax2.5=0.75・Cmax5

ここで、Css.max’/Css.max=0.68　です。

したがって、②の飲み方をすると、①の飲み方と比べて、定常状態の最高血中濃度が‐32%抑えられる、と予想されます。

このように、二回に分けて飲むのは、ピーク濃度を抑える事が目的と考えられます。おそらく、分割せずに飲むと、眠気などの副作用が出やすくなるのではないでしょうか。

いかがでしょうか？学部で習った知識が、日常業務の疑問を解いてくれます☺みなさんも、蓄積率をぜひ活用して下さいね！

コラム

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蓄積率で半減期が延長している患者の定常状態の最高血中濃度を予測する方法。半減期と投与間隔から表を見れば公式の計算も不要。

1日1回夕食後にリリカを飲んでいて、ふらつきが翌日の午前中まで続く人は、1日3回に分けて飲むと、ふらつかなくなる可能性があります。蓄積率を応用して定量的に考察しました。

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こんばんは。アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です。今日はひな祭りでしたね。わたしの家は、家族で手巻き寿司パーティーをしました✨ケーキまで食べてお腹いっぱいです☺

さて、今日は、とびひと急性中耳炎で、皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診されたAくん(仮)の話です。

処方箋を2枚受け取ったわたしは、「ううーん」と唸ってしまいました。皮膚科からはセフジニル(商品名セフゾン)、耳鼻咽喉科からはアモキシシリン・クラブラン酸製剤(商品名クラバモックス)が処方されていたのです。

皮膚科を受診されたその足で、耳鼻咽喉科も受診されたようで、薬の情報が耳鼻咽喉科医師に伝わらず、処方箋のみ発行されたようです。

とびひの起因になるのは、化膿連鎖球菌と黄色ブドウ球菌です。これはセフジニルで治療可能です。

急性中耳炎の起因になるのは、肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラ・カタラーリスです。耳鼻咽喉科医師はアモキシシリン・クラブラン酸製剤を選択していると言う事は、程度が重くて、薬をあれこれ試す時間が惜しく、最初から耐性菌にも効く薬を出しておくよ、と言うメッセージと受け止めました。

この場合、セフジニルでは役不足です。肺炎球菌の耐性菌に効果は期待出来ません。逆にアモキシシリン・クラブラン酸製剤なら、とびひにも効果が期待出来ます。

受診の順序としては、耳鼻咽喉科の医師に連絡して、アモキシシリン・クラブラン酸製剤を飲んで、と言う指示をもらうべきなのですが、この耳鼻咽喉科医師は保険診療の遵守に厳しく、以前アモキシシリン・クラブラン酸製剤が削除になった経験がありました。今回も電話すればアモキシシリン・クラブラン酸製剤が削除になるかも知れません。

悩んだ末、わたしは先に受診した皮膚科に電話して、セフジニル削除のお願いをしました。結果、削除して頂けましたが、先生からは、「今日はひっこめるけれど、耳鼻咽喉科が後出しだったんだから、次からはお願いしますよ。」と釘を刺されました😅

わたしのやり方は越権と言われるかも知れません…。耳鼻咽喉科の医師に連絡したら、どうしても必要だったら、クラバモックス飲んで、って言われたかなあ…でも、クラバモックス削除になった経験もあるしなあ…。

皆さんが掛け持ち受診される時は、調剤されていない処方箋も持参して、医師に確認して頂いて下さい🙏

忘れた時は薬局からも問い合わせ出来ますので、薬局でおっしゃって下さい🙏

パキシル(一般名パロキセチン)を飲んでいる人が、眼科を含めて他の病院を受診するときにしなければいけない、たったひとつのこと。

かかりつけ医院に黙ってほかの病院を受診し、同効薬のオメプラゾールとタケキャブが重複して処方されていた話。

皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診して、持ち込まれた2枚の処方箋で抗生物質が重複した話。

耐性菌の話。どこか遠い国の話ではなく、日本の日常診療でも耐性菌は溢れています。

ピロリ菌除菌の薬を飲む人が、他に飲んでいる薬を頓服も含めて全て病院と薬局で伝えたほうがよい、たったひとつの理由。

心房細動で薬を飲んでいる人が、花粉症の薬を病院でもらう時に、お薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

コレステロールの薬を飲んでいるけれど、名前は正確に覚えていない人が、風邪で病院を受診する時にお薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

シンバスタチンとフルコナゾールは安全に併用出来ますか？

シンバスタチン服用中にイトラコナゾールのパルス療法を受けて横紋筋融解症を来たした例。

こんばんは。アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です。今日は週末でしたので、仕事を終えてから家族でファミレスに行きました☺

さて、今日は耐性菌の話です。薬の効かない菌なんて、インドとか、どこか遠い国の話と思っていませんか？

実は、耐性菌はわたしたちのすぐ側にいます。わたしたちが日常飲む薬は、耐性菌にも効き目がある薬に溢れています。

先日、風邪のお子さんに、小児科から抗生物質が3日分、去痰剤と咳止めが5日間処方になっていました。

5日後に、同じ内容で小児科から処方があったので、お母さんに、「風邪の治療の続きですか？」と尋ねると、思いがけない返事が返ってきました😲

「急性中耳炎になって、昨日、耳鼻咽喉科にかかり、オレンジ色の抗生物質と、抗ヒスタミンを追加で処方されました。今日は小児科には電話で薬を頼んだだけで、診察は受けていません。お薬手帳も持ってきていません。今日も抗生物質が出ているんですか？ああ、どうしたら良いでしょう？」との事です。

突っ込みどころがありすぎです😱

耳鼻咽喉科は、その日は休診でした。その耳鼻咽喉科の医師が、急性中耳炎で処方するオレンジの抗生物質は、ガイドライン通り、第三世代セフェム系のセフジトレン(商品名メイアクト)で10中8、9間違いない事を、わたしたちは知っていました。

ラッキーな事に、昨日その薬を調剤した薬局の薬剤師と連絡がついて、オレンジ色の抗生物質がセフジトレンで間違いない事が確認出来ました✨

小児科で最初に処方になった抗生物質は、ペニシリン系のアモキシシリン(商品名ワイドシリン)の常用量でした。

結論から言うと、この場合はセフジトレンを飲んで、アモキシシリンは処方削除にならないと行けないケースです。

急性中耳炎の原因になる菌は、3種類あります。肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラキセラ・カタラーリスです。

モラキセラには、もともとアモキシシリンが効きません。肺炎球菌とインフルエンザ菌には、アモキシシリンが効く株も居るのですが、耐性を持っている株が紛れています。

そして、アモキシシリンを飲んだ事によって、アモキシシリンが効かない株が選別されて生き残り、そればかり増殖している状態になっています。

もうアモキシシリンを飲んでも、薬の効果は期待出来ません。この場合、セフジトレンならインフルエンザ菌の耐性菌にも効果が期待出来ます。モラキセラにも効果は期待出来ます。

肺炎球菌の耐性菌だった場合は、セフジトレンでも効果が期待出来ないので、セフジトレンを飲んでも治らなかったら、更に違う抗生物質に変更する必要があります。

小児科の処方医に連絡すると、無事アモキシシリンは削除になりました。

この話の突っ込みどころは3つあります。

①小児科医師が風邪に抗生物質を処方したこと。抗生物質が必要のないウィルス性の風邪の段階でアモキシシリンを処方した為に、耐性菌が増殖しました。

急性中耳炎になった時点で耳鼻咽喉科医師が初めてアモキシシリンを処方すれば、それで治った可能性があります。

②無診療で薬の処方をお願いしたこと。グレーゾーンかも知れませんが、厳密には法律に抵触します。それに、診察を受けていれば、今回のようなエラーは起こらなかったでしょう。

③他の病院から薬をもらっているのに、お薬手帳を持参しなかったこと。関係者に連絡が着かなかったら、薬の特定は出来ませんでした。

耐性菌と言うのは、特別病原性が高い訳ではありません。ただ、薬が効かないのです。必要性のあまりない段階で抗生物質を飲んでいると、本当に必要な段階になった時に同じ薬では効果がなく、最悪の場合、次に打つ手が無くなってしまう可能性があります。

ですから、リスクマネジメントの為には、ご自身のリスクリテラシーを高めるか、信頼できる医療者を見つけておく事をお勧めします。

なんか、しょんぼりしてしまいましたね😅

「令和になって変わったね✨そう言えば、平成まではそんな時代だったよね。」と言えるようになりたいですね‼😆

いや、わたしたちひとりひとりの智恵を集めれば出来る‼😆

やってみせようじゃないですか😆なんたって、わたしは酸っぱいレモンを美味しいレモネードに変える会の会長なんですから🙆✨

参考文献
JAID/JSC感染症治療ガイド2014
レジデントのための感染症診療マニュアル

パキシル(一般名パロキセチン)を飲んでいる人が、眼科を含めて他の病院を受診するときにしなければいけない、たったひとつのこと。

かかりつけ医院に黙ってほかの病院を受診し、同効薬のオメプラゾールとタケキャブが重複して処方されていた話。

皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診して、持ち込まれた2枚の処方箋で抗生物質が重複した話。

耐性菌の話。どこか遠い国の話ではなく、日本の日常診療でも耐性菌は溢れています。

ピロリ菌除菌の薬を飲む人が、他に飲んでいる薬を頓服も含めて全て病院と薬局で伝えたほうがよい、たったひとつの理由。

心房細動で薬を飲んでいる人が、花粉症の薬を病院でもらう時に、お薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

コレステロールの薬を飲んでいるけれど、名前は正確に覚えていない人が、風邪で病院を受診する時にお薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

シンバスタチンとフルコナゾールは安全に併用出来ますか？

シンバスタチン服用中にイトラコナゾールのパルス療法を受けて横紋筋融解症を来たした例。

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セフジニルは鉄剤とキレートを作るけれど何時間あけて飲んだら良い？

はじめに

とびひになったお子さんに、皮膚科からセフジニル細粒が処方になりました。

お薬手帳を見ると、鉄剤であるインクレミンシロップを服用中です。

セフジニルの添付文書には、鉄剤は併用注意とされます。

ここで、臨床疑問(クリニカルクエスチョン)が発生します。

(クリニカルクエスチョン)
鉄剤を服用中にセフジニルが処方された場合、どうしたらよい？

この記事を読むと、セフジニルと鉄剤が同時に処方された場合、自信を持って対応出来るようになります。

セフジニル(セフゾン)について

とびひにはセフジニルの処方機会が多い

とびひには、セフジニルと言う抗生物質が処方される機会が多いです。

セフジニルは第3世代のセフェム系抗生物質ですが、抗菌薬サークル図データブックを参照すると、グラム陽性球菌(GPC)に高い抗菌効果を持つことが分かります3)。

とびひの原因になる黄色ブドウ球菌や化膿連鎖球菌はGPCなので、セフジニルはとびひに適していると言えそうです。

セフジニルは構造にアミノチアゾール基を持ち、鉄イオンに配位してキレートを形成する

セフジニルは飲み合わせに注意が必要な薬やサプリメントがある薬です。鉄剤が、その代表です。

鉄イオンと消化管内で難溶性のキレートを形成するため、吸収が低下するのです。

セフジニルを服用中に便が赤くなるのは有名ですが、これは、キレートで生成する鉄イオン錯体が赤色を呈する為です。

セフジニル200mgと鉄剤2錠を同時に服用した場合、血中濃度の指標のひとつであるAUCが1/10以下になったと言う報告があります1)。

貧血で鉄剤のインクレミンシロップなどを飲んでいる場合は、どうしたら良いでしょうか？

相互作用を回避する方法

①3時間ずらして鉄剤を飲む

添付文書とメーカーサイトを確認すると、鉄剤の服用が必要な場合は、鉄剤を3時間ずらして服用することを推奨していました2)。

抗生物質を食後に、鉄剤を食間に飲むことで対応出来そうです。

②鉄剤をセフジニル服用中だけ休む

セフジニルはおそらく数日の服用で終了するので、その間だけ鉄剤をお休みすることも方法のひとつと思います。

③セフジニルをセファレキシン等に変更提案する

場合によっては、GPCに抗菌効果があり、鉄剤とキレートを形成しない抗生物質に変更提案しても良いかも知れません。

第1世代セフェム系のセファレキシンや第2世代セフェム系のセファクロルなど候補になりそうです。

JAID/JSC感染症治療ガイド2019では、伝染性膿か疹(でんせんせいのうかしん)、すなわちとびひに対して、セファレキシンとβラクタマーゼ阻害剤配合ペニシリンのクラバモックスを推奨しています。

グラム陰性菌のカバーは必要ないけれど、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌(MSSA)のカバーは必要。

MSSAはペニシリンを分解するβラクタマーゼを産生するので、ペニシリンはクラブラン酸を配合した製剤を、と言う事なのでしょう。

一方、「小児科ファーストタッチ」では、第1世代セフェムの合理性に言及しつつ、3世代セフェムも記載されています。第3世代セフェムは本来カバーする必要のないグラム陰性菌までカバーする抗生物質ですが、セファクロルに比べて飲む量が少なくて済むメリットはあるかなと思います。小児科ではお子さんが飲める事も大事なので…

まとめ

セフジニルは鉄剤と同時に飲むとキレートを作る相互作用があり、吸収が1/10程度まで低下することが分かりました。

これを避けるには、セフジニルを先に服用して、3時間ずらして鉄剤を服用すれば良い事も分かりました。

場合によっては鉄剤を休止したり、処方医との関係が良ければ、処方提案と言う選択肢もあるかも知れません。

クリニカルクエスチョンの答えも出揃いました。個々人の技量と状況に応じて、出来る手立てで対処すればいいのではないでしょうか。

今回の記事は、いかがでしたでしょうか。皆さんの日常業務のご参考になさって下さい。

最終更新日:2019年11月9日

コラム

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参考文献

1)Impairment of cefdinir absorption by iron ion.　Clin Pharmacol Ther. 1993 Nov;54(5):473-5.　PMID:8222489

2)セフゾンの製品Q&A　https://amn.astellas.jp/jp/di/qa/cfn/index.html

3)抗菌薬サークル図データブック 第3版 [戸塚 恭一]

4)初期研修医・総合診療医のための 小児科ファーストタッチ [岡本 光宏]

5)JAID/JSC感染症治療ガイド2019/ Jaid/Jsc感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員

推薦図書

さらに詳しく学びたい人のために、ブログ記事を書く際に参考にした書籍を紹介します。

どれも役に立つ書籍です。購入を強くお勧めします。

「抗菌薬サークル図データブック第3版」

抗菌薬のスペクトラムやMIC等のプロファイルが確認出来ます。

抗菌薬サークル図データブック 第3版 [ 戸塚 恭一 ] 価格：2860円（税込、送料無料) (2019/10/31時点)

「JAID/JSC感染症治療ガイド2019 」

感染症治療の網羅的な知識が身につきます。辞書として白衣のポケットに入れて起きたい一冊。

【送料無料】 JAID / JSC感染症治療ガイド2019 / Jaid / Jsc感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員 【本】 価格：2640円（税込、送料無料) (2019/10/26時点)

「小児科ファーストタッチ」

小児科の門前薬局の薬剤師にお勧め。診断の知識だけでなく、疾病の疫学、治療、予後等の網羅的な知識が身につきます。

初期研修医・総合診療医のための 小児科ファーストタッチ [ 岡本 光宏 ] 価格：4400円（税込、送料無料) (2019/10/26時点)

「抗菌薬の考え方、使い方」

岩田健太郎先生の名著。軽妙な語り口で抗菌薬の知識が網羅的に身につきます。本を読むと眠くなる人にお勧め。

抗菌薬の考え方、使い方Ver．4 魔弾よ、ふたたび・・・ [ 岩田健太郎 ] 価格：4400円（税込、送料無料) (2019/10/26時点)

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最終更新日:2019年10月28日

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UTI Calculatorを紹介します。小児の尿路感染症の可能性を計算する計算機です。次のURLから使用出来ます。

https://uticalc.pitt.edu/

関連する論文も掲載しておきます1)。

1)Development and Validation of a Calculator for Estimating the Probability of Urinary Tract Infection in Young Febrile Children

https://jamanetwork.com/journals/jamapediatrics/fullarticle/2677897

以下、アブストラクトの機械翻訳です。

「要約
重要性発熱性前庭児における尿路感染（UTI）の確率を正確に推定することは、試験と治療を適切に目標とするために必要です。

目的:臨床的変数に基づいてUTIの確率を最初に推定し、その結果を実験室の結果に基づいて更新することができる計算機（UTICalc）を開発し、テストすること。

設計、設定、参加者:ペンシルベニア州ピッツバーグのピッツバーグ小児病院の救急部に運ばれた2〜23ヶ月の発熱性小児の電子カルテのレビュー。 2007年1月1日〜2013年4月30日の間に救急部に運ばれた1686人の患者を含む独立した訓練データベースと、384人の患者の検証データベースが作成された。 UTIの、スクを予測するための5つの多変数ロジスティック回帰モデルを訓練し、テストした。臨床モデルは臨床的変数のみを含んだ。残りのモデルは実験結果を組み込んだ。データ分析は、2013年6月18日から2018年1月12日まで実施されました。 曝露2カ月以上2年未満の小児では、38℃以上の温度が記録されています。

主な成果と措置:培養で確認されたUTIを主要な成果とすることで、各モデルの高いUTIリスクと低いUTIリスクのカットオフが特定された。得られたモデルは、医療記録を評価するために使用された計算ツールUTICalcに組み込まれた。

結果:この研究には合計2070人の子供が含まれていました。トレーニングデータベースは1,686人の子供で構成され、うち1216人（72.1％）が女性で1167人（69.2％）が白人であった。検証データベースは384人の子供で構成され、うち291人（75.8％）が女性で200人（52.1％）が白人であった。米国小児科学会のアルゴリズムと比較して、UTICalcの臨床モデルは、試験を8.1％（95％CI、4.2％-12.0％）減少させ、3例から無かったUTIの数を減少させた。白血球エステラーゼ試験結果が1+以上のすべての小児を経験的に治療することと比較して、UTICalcのディップスティックモデルは治療遅延の数を10.6％減少させた（95％CI、0.9％-20.4％）。

結論と妥当性:UTICalcは、個々の子供に存在する危険因子を評価することによって、UTIの確率を推定する。結果として、検査と治療を調整することができ、それによってUTIの子供の転帰を改善することができます。」

溶連菌感染症の非化膿性合併症として、溶連菌感染後腎症（PSAGN)が知られています。Carapetis らはPSAGN の頻度を先進国で人口10万人あたり6、発展途上国では24.3と推定し、リウマチ熱とともに減少傾向にあることを報告1) しています。

武田ら2) はPSAGN の症例の大半は先行感染時に抗生物質を投与していないか、2～3日程度の患児であったとして、十分な抗生物質の投与がPSAGN を予防する可能性があるとしています。しかしながら、坂田らの成績3)では、GAS感染症と診断されていた小児は10日間のアモキシシリン(AMPC) を内服していますが、PSAGNを発症しました。

坂田らの研究をもう少し詳しく見て行きましょう。PSAGNについて、坂田らは2005年から2007年の3年間の北海道道北・道東地域おける15歳未満の発症頻度を調査しています。その結果、小児の人口10万人あたりの1年間の発症率は4.0でした3)。PSAGNを発症した16名中、10名に先行感染が認められました。10名の内訳は、上気道炎が8名、肺炎が1名、溶連菌(GAS) 感染症が1名でした。16名中、8名で何らかの抗菌薬投与がされていましたが、3名は溶連菌に有効な抗菌薬を5日間以上内服していました。追記すると、全ての患児が8週間以内にPSAGNから回復しています。

先行感染のあった10名のうち、８名は発熱や咳などが主訴でありGAS検査は行われていないので、GAS感染症であったかは不明です。そのうち７名が抗菌薬の投与を受けていました。発熱や咽頭痛など、GAS 感染を疑うほどの所見がなかった例が半数でした。また、10名中3名（30%）は、GAS感染症に有効な抗生物質が投与がされていたにも関わらず、PSAGNを発症していました。

坂田らは、これらのことから、抗生物質を投与してもPSAGN の発症が確実に予防しえないと思われた、と結論しています。

1) Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, et al. The global　burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect　Dis 2005 ; 5 : 685―694.

2)武田修明, 桑門克治, 藤原充弘, 他：溶連菌感染後急性糸球体腎炎の最近の動向と発症予防の可能性. 小児科臨床２００７；６０：１００３―１００８.

3)坂田宏：近年の小児の溶連菌感染後急性糸球体腎炎の実態調査. 日児誌２００９；１１３：１８０９―１８１３.

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。楽しいクリスマスを過ごしてリフレッシュしました。今日は抗生物質と細菌の話です。

抗生物質が耐性菌の選択圧になると指摘されることは多いですが、数年のうちに菌の疫学に変化があったとする論文を紹介します。

著者らは、最近、溶連菌感染後急性糸球体腎炎（PSAGN）の症例報告が散見されることから、A 群溶血性レンサ球菌（GAS） が疫学的に変化しつつあることが推測され、調査を行ったと記しています1)。

今回の調査で最も高頻度に分離されたのはemm1型でした。侵襲性の高い感染症の検査材料から多く分離される菌株です。

筆者らが過去(2003～2006年)に咽頭・扁桃炎から分離したGAS株中のemm1型は10.2％でした。当時分離される頻度が多かったのは、emm12型（23.5％）と emm4型（23.5％）でした。

今回の調査で割合が変化していなかったのはemm12型のみでした。emm1型、emm28型、emm89型は統計学的に有意に増加していました。その反面、emm3型、emm4型、emm6型は有意に減少していました。

これを見ると、6年間の間にGASは疫学的に明らかに変化したことになります。

このように菌が変化する理由は定かではないが、いくつかの理由が考えられると著者は記述しています。

一つは外来において多く処方されているマクロライド系薬の影響です。

今回増加していた emm1型、emm12型、emm28型は、その80％以上が耐性遺伝子保持のマクロライド系薬耐性菌であり、減少したタイプにはマクロライド系薬耐性菌は少なかったとしています。

1)A 群溶血性レンサ球菌による咽頭・扁桃炎の多施設解析：起炎菌の特徴と経口β－ラクタム系薬の治療効果　小児感染免疫　Vol. 26　No. 1　31　2014

子どもが目やにと充血で小児科を受診して、アデノウィルスではないと言われて目薬が出たけど、治るの？

はじめに

こんにちは。月1の土曜日休と重なって、滅多にない三連休になった奥村です。

せっかくなので、子どもとクリスマスを過ごそうと思います。皆様も良いクリスマスを。

さて、今日は目薬の話です。タイトルに挙げたような話は、子どもさんを連れて小児科や眼科を受診すると良くあると思います。

目薬はニューキノロン系が処方されると思います。一体何を相手に治療しているのでしょうか？

細菌性の急性結膜炎が疑われている

これは、細菌性の急性結膜炎が疑われていると思われます。

JAID/JSC感染症治療ガイド2019を参照すると、原因となるのは肺炎球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌が多いとされます。

どれもありふれた菌で、体のバリア能が弱まった時に侵入すると考えられます。

乳幼児の場合は、肺炎球菌とインフルエンザ菌の場合が多く、両眼性で、インフルエンザ菌の場合は感冒様症状を伴う事が多いです。

一方で成人の場合は、黄色ブドウ球菌が多く、片眼性の事が多いとされます。

治療にはニューキノロン系の目薬が使用される

ニューキノロン系はいわゆる広域抗菌薬で、スペクトルが広く、幅広い菌に効果が期待されます。上記の菌も全てカバーしています。また、臓器への移行性も良好です。

目薬は１週間程度使用すれば十分と思います。目薬は通常5mLの規格です。

1本で125滴点眼出来ますので、1日3回、1回1滴　両眼に使用すれば、1週間で42滴です。薬液は2/3残る事になりますが、先端がまつげなどに付くことで汚染されますので、１ヶ月を目安に廃棄してください。

今日の話はいかがだったでしょうか。ご家族の健康を守るための参考になさって下さい。

参考文献

1)JAID/JSC感染症治療ガイド2019 / Jaid/Jsc感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員

コラム

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あなたも１歩踏み出してみてはいかがでしょうか？

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推薦図書

「JAID/JSC感染症治療ガイド2019」

感染症に関しては、参考にした「JAID/JSC感染症治療ガイド2019」が、簡潔にして網羅的に書かれています。

辞書として白衣のポケットに入れて起きたい一冊です。

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