薬剤師ゆきのDIファイル
透析導入患者に対する投与設計について、薬物動態学的根拠を示して解説します。
さくら先輩、平均透析クリアランスって何ですか？
透析と非透析のクリアランスを時間平均したものだよ。ゆきさん、一緒に見ていこう
Rp.ｸﾗﾋﾞｯﾄ500 1錠 本日
ｸﾗﾋﾞｯﾄ250 1錠 明後日👨⚕️透析の方です。ｼｬﾝﾄの腕が腫れて
👩⚕️ｸﾗﾋﾞｯﾄは、ほぼ腎排泄型だね。ﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞﾄﾞｰｽの後は調節が必要👨⚕️添付文書では透析はCcr<20に準じるとされますね
👩⚕️透析を週3日した場合の平均ｸﾘｱﾗﾝｽは10mL/分だよ出典: twitter.com
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さくら先輩、この処方箋なんですけれど…処方意図も用量の妥当性もよく分からなくて…
分からないことをそのままにしないのは偉いね。詳しくレクチャーしよう。
👧「…先輩」
「？」👩ﾘﾌｧﾝﾋﾟｼﾝ 450mg
ｴﾀﾝﾌﾞﾄｰﾙ 500mg月水金HD後
ｸﾗﾘｽﾛﾏｲｼﾝ 200mg「かなり特殊な処方だね」👩
👧「何ですか？これ」「非結核性抗酸菌症の治療にRECAM(ｱｰﾙｲｰｶﾑ)と呼ばれるものがあるけど」👩
「その透析患者版だね」👩
「！」👧
出典: twitter.com
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さくら先輩、90歳の方にバラシクロビルが満量処方されています。
ゆきさん、疑義照会が必要ね。後でその理由を詳しくレクチャーしようね。
👧「先輩…」
「？」👩
ﾊﾞﾗｼｸﾛﾋﾞﾙ 3000mg 分3
ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝ 60mg 疼痛時👧「それが…92歳小柄な女性です」
「おお。」👩👧「個別eGFR34です」
「減量だね。鎮痛剤もｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝがいいかな」👩
☎️「ﾊﾞﾗｼｸﾛﾋﾞﾙ2000、ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝで」
👧👩👌完
出典: twitter.com
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透析患者さんにマグミットが新規に処方されました。透析をしているクリニックからです。
添付文書では、腎不全患者ではMgの排泄障害があるため慎重投与とされています。
この処方は安全に使用出来るのでしょうか？
参考となるデータベースを紹介します。わたしたちと一緒に見て行きましょう。はじまり、はじまり。
🐗透析患者にマグミットが処方されたぞ‼️
👧大量を連用で高Mg血症のリスクありますね🦋
👧透析性あるので、定期的にモニタリングしながら慎重投与は可能ですよ🦋
🐗どれくらいなら使っていいんだ？
👧💭🦋
①👧1g/日までですね🦋
①👧2g/日までですね🦋
①👧3g/日までですね🦋出典: twitter.com
腎機能低下時の薬物の用法用量の妥当性をどんなソースで確認していますか？
わたしが日常業務で使っているサイトを紹介します。
市販薬で有名なガスター10ですが、病院で処方されるのはガスター20と、倍の有効成分が入っています。
市販薬は、わたしたち消費者が安全に使用出来るよう、医療用の薬より有効成分が少ない場合があります。
今日は腎機能低下した高齢者にバルトレックスが処方された話です。
📝ﾊﾞﾗｼｸﾛﾋﾞﾙ 3,000mg 分3
ﾛｷｿﾌﾟﾛﾌｪﾝ 60mg 頓服
👵帯状疱疹だよ。はい、お薬手帳📖標準化eGFR47、140cm40kg
👧💭きゃあ、疑義が必要だわ💀👩解説しよう‼️ﾊﾞﾗｼｸﾛﾋﾞﾙは溶解性が低く過量だと析出して腎後性AKI、ACV脳症のﾘｽｸになる
👩NSAIDsは腎前性AKIのﾘｽｸになるよ
👧かくかく然々です
☎️成る程…
①👧ﾊﾞﾗｼｸﾛﾋﾞﾙの減量を提案します。
②👧ｱｾﾄｱﾐﾉﾌｪﾝへの変更を提案します。
③👧①②の両方を提案します。
SNSで反響のあった投稿を再掲しました。あなたなら、どうしますか？
帯状疱疹で92歳の女性Aさん(仮)にﾊﾞﾙﾄﾚｯｸｽ錠500mg 6錠 分3 毎食後と、頓服のカロナール錠300mgが処方されました。
体格は、身長140cm、体重40kgと小柄です。体表面積(BSA)は1.24m2です。
Aさんの家族からは、カロナールで痛みが治まらない場合、手持ちのロキソニンを飲ませても良いかと質問もありました。
ここで、２つの臨床疑問が発生しました。
(クリニカルクエスチョン1)
Aさんの処方箋は、このまま調剤して良いのでしょうか？
(クリニカルクエスチョン2)
処方されたカロナールで痛みが治まらない場合、手持ちのロキソニンを飲んでも良いでしょうか？
それでは、順番に見ていきましょう。
