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慢性糸球体腎炎患者に対する中成薬の処方パターンの調査

はじめに

高齢化社会の進行に伴い、高血圧、糖尿病、慢性疾患患者が増加し、慢性腎臓病（CKD）の罹患率も高まっています。CKDは自覚症状が少なく、早期の発見が難しいため、適切な診断と治療が重要です。主な原因として、慢性糸球体腎炎（CGN）や糖尿病性腎症、高血圧性腎硬化症が挙げられます。現行の薬物治療には副作用のリスクが伴うため、補完代替療法として中医学の方剤が注目されており、CKD患者の予後改善に効果が期待されています。本研究は、中医学の治療法の有効性と安全性を病院データを基に分析し、CGN治療の新たな選択肢を提供することを目指しています。

プロローグ

…最も処方頻度の高い方剤は加味逍遙散、生薬は芡実であった。最も処方頻度の高い中成薬の組み合わせは、長庚紀念醫院では加味逍遙散と補陽還五湯の組み合わせであった。統計的には、ステージ3aおよびステージ3b群のeGFRは、6ヵ月および12ヵ月の治療で上昇し、12ヵ月の治療で腎機能が悪化することはなかった。

出典: twitter.com

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CKDについて

高齢化社会では、高血圧、糖尿病、その他の慢性疾患患者の割合が増加しています。慢性腎臓病（CKD）の罹患率と有病率は世界的に非常に高いものです [1] 。CKDには明らかな症状がないため、患者は自分がCKDであることに気づいていないことがあります。2008年の台湾国家衛生研究院の調査によると、台湾では20歳以上の11.9%がCKDでしたが、腎臓病であることを知っていたのはそのうちの約10%に過ぎませんでした[2]。CKDは、全米腎臓財団の腎臓病予後改善イニシアチブ（K/DOQI：Kidney Disease Outcomes Quality Initiative）によって定義され、その後、KDIGO（KDIGO：Kidney Disease Improving Global Outcomes）として知られるグループの国際ガイドラインによって修正されました。CKDの診断基準には、3ヵ月にわたる腎機能障害または構造的損傷、および健康への影響が含まれます。

CGNはCKDの原因

2012年の腎臓病予後改善イニシアチブの調査では、CKDの最も一般的な原因は、慢性糸球体腎炎（CGN）、糖尿病性腎症、高血圧性腎硬化症でした [3] 。CKD患者の介護は、国民経済にとって大きな負担です。したがって、CKDとCGNの進行を遅らせるだけでなく、早期診断、治療、予防が非常に重要です。CGNは糸球体で起こる疾患群です。CGNの発症機序は、補体系を活性化する複合体の沈着による一連の炎症反応と考えられています。CGNの原因は、細菌やウイルス感染、他の全身疾患による免疫反応、環境毒素、薬物、がん、甲状腺疾患、糖尿病、B型肝炎など、数多くあります [4] 。

CKDの標準治療

現在、薬物治療が行われているCKD患者の治療薬は、残存腎機能の低下を遅らせる薬と残存腎機能の悪化や副作用を回避する薬が中心です。CGNの治療には、ステロイドや免疫抑制剤が含まれ、また一部の患者にはアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEi）やアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）を使用し、腎臓の微小血管圧を緩和することで蛋白尿を減少させ、CKDを改善することができます。しかし、CGN薬の臨床応用は、糖尿病のコントロール不良、血中脂質の高値、高血圧、不眠症、肥満、浮腫、骨粗鬆症、消化性潰瘍、感染症、高カリウム血症、血管浮腫などの多くの副作用によって制限されています[4, 5]。

補完代替医療とCKD

近年、補完代替療法は、CKDの治療に効果が期待でき、副作用も少ないことから、ますます人気が高まっています[6-8]。六味地黄丸として知られる方剤は、CKD患者の透析リスクを低減し、透析までの期間を延長することが報告されています [6] 。祛風湿の方剤と和解（わげ）の方剤には、透析前の腎機能を保護する効果がある可能性があります [7]。長庚紀念醫院では、加味逍遙散と補陽還五湯の組み合わせが、CKD患者のQOLを改善する可能性があることが研究により発見されています [8] 。

中医学とCGN

伝統的な中国医学（中医学）の理論によると、中医師は患者の状態を評価し、複数の生薬を組み合わせた1つまたは複数の方剤を処方します。しかし、中医学におけるCGNに関する研究はほとんど報告されていません。本研究の目的は、CGNを治療するために処方された中成薬とその共処方パターンを、病院ベースのデータベースを用いて分析し、eGFRを追跡調査することで、中成薬の共処方パターンの安全性とおそらく有効性を評価することです。これらの知見が、将来的にCGNに対する補助療法について信頼できる情報を提供できることを期待しています。

エビデンス

エビデンスの邦題は「慢性糸球体腎炎患者に対する中成薬の処方パターンの調査： 病院ベースの横断研究」です。

【目的】慢性腎臓病（CKD）は世界的に高い発症率と有病率を示しており、慢性糸球体腎炎はCKDの主な原因の1つである。したがって、慢性糸球体腎炎を早期に診断し治療することが重要である。本研究の目的は、台湾の大規模な3次病院システムである長庚紀念醫院のデータベースを用いて、慢性糸球体腎炎に対する中成薬の処方パターンと頻度を分析し、血液検査によって中成薬の安全性と有効性の可能性を評価することである。

【方法】慢性糸球体腎炎患者の特定には、国際疾病分類第9版（ICD-9）コード582を用いた。2004年から2015年までに、慢性糸球体腎炎に対する合計54726件の中成薬処方が提供された。アソシエーションルールマイニングを用いて、慢性糸球体腎炎の治療における中成薬の組み合わせパターンの有病率を分析した。

【結果】最も処方頻度の高い方剤は加味逍遙散、生薬は芡実であった。最も処方頻度の高い中成薬の組み合わせは、長庚紀念醫院では加味逍遙散と補陽還五湯の組み合わせであった。統計的には、ステージ3aおよびステージ3b群のeGFRは、6ヵ月および12ヵ月の治療で上昇し、12ヵ月の治療で腎機能が悪化することはなかった。

【結論】我々の知る限り、これは慢性糸球体腎炎に対する中成薬治療を検討した最初の薬剤疫学研究である。しかし、これらの中成薬の安全性と有効性に関するデータを提供するためには、さらなる研究と臨床試験が必要である。

An Investigation of the Prescription Patterns of Chinese Herbal Products for Chronic Glomerulonephritis Patients: A Hospital-Based Cross-Sectional Study

Wen Chen et al.
Evid Based Complement Alternat Med. 2018 Nov 15;2018

出典: pmc.ncbi.nlm.nih.gov

中成薬ユーザーの人口統計学的特徴

台北、林口、桃園長庚地区のICD-9コード582の患者の2004年から2015年までのデータを使用しました。4438人の中成薬ユーザーが使用した合計54726の中成薬処方箋が本研究に含まれました。患者の人口統計には、表1に示すように、年齢、性別、CGNに関連する潜在的な合併症が含まれています。中成薬治療を受けているCGN患者の一般的な合併症は、消化器系の疾患、高血圧、糖尿病、脂質異常症でした。

最も一般的に使用される方剤、生薬、および2つの中成薬の組み合わせ合計470種類の中成薬が使用され、平均して各処方箋には6.04種類の中成薬が含まれていました。図1は、中医師が一般的に5種類の中成薬を処方し、処方箋の90%以上が2種類以上の中成薬を含んでいることを示しています。

繁用される方剤と生薬

表2と3は、これらの外来診察時に最も頻繁に処方された方剤と生薬を示しています。最も一般的に処方された生薬は加味逍遙散 (60.2%) で、続いて補陽還五湯(37.3%)、独活寄生湯(19.0%) でした (表2)。生薬では、芡実が最も頻繁に処方され (10.0%)、続いて丹参 (8.2%)、薏苡仁(7.2%) でした (表3)。表4のアソシエーション・ルールによると、CGN用の2つの中成薬の最も一般的に処方された組み合わせは、加味逍遙散と補陽還五湯で、次に加味逍遙散と独活寄生湯、加味逍遙散と清心蓮子飲でした。

CGNの中核的治療

加味逍遙散はCGNに対する中核的治療薬でした。すべての中成薬の中で最も有病率が高い結果でした。さらに、加味逍遙散の中心的な役割は、一般的に使用される中成薬の併用処方のネットワークにも見られます (図2)。

現代の血液生化学検査

上記によると、CGNに最も一般的に処方された2つの中成薬の組み合わせは、加味逍遙散と補陽還五湯でした。この研究では、386人の患者が加味逍遙散と補陽還五湯を服用し、少なくとも3回の血液検査を受けています。さまざまなeGFRステージに応じて、治療前と治療後の6か月間および12か月間の血液検査を観察しました。データ分析とチャートは表5と図3にあります。

考察

本研究は、中成薬治療を伴うCGNに関する初めての病院ベースの横断研究であり、他の病院や診療所から提供された医療サービスの利用は含まれていません。病院ベースのデータベースを用いることで、すべての処方を収集できるだけでなく、中成薬の質を保証することができます。さらに、併存疾患の検出がより広範囲に及びます。糖尿病、高血圧、心血管疾患など、CGNとの併存疾患は互いに影響し合い、治療中に多くの副作用を誘発する可能性があります。そのため、医師は患者の併存症や、食欲不振、吐き気、嘔吐、疲労、浮腫などの不快な症状を緩和し、日常生活の質を向上させることも行っています。

加味逍遙散の薬理作用

現代の薬理学的研究において、加味逍遙散には抗炎症作用、抗腫瘍作用、抗線維症作用、抗凝固作用、抗動脈硬化作用があることがわかっています。加味逍遙散はまた、免疫を調節し、血糖値や脂質レベルを下げ、鎮痛を誘導し、感情障害や神経心理学的障害を緩和し、中枢神経系を抑制することが判明しています [29-34]。抗線維化作用と血糖値および脂質レベルの低下は、血管と微小循環を保護することによって腎機能を改善する可能性があります。CKDステージ5の患者はうつ病の傾向が高い傾向があります [35, 36]。加味逍遙散には抗うつ作用と抗不安作用があることが示されており、患者の情緒を安定させ、QOLを向上させる可能性があります [37] 。

加味逍遙散の中医学的解釈

CKD患者やCGN患者の中には、食欲不振、吐き気、嘔吐などの消化器症候群を有する者もいます。腎透析患者における消化器（GI）症状の発生率は高いことが判明しており、患者は非潰瘍性および非静脈瘤性のGI出血を起こすことがあります［38］。加味逍遙散は、消化管機能を調節して症状を緩和する可能性もあります。中医学理論では、加味逍遙散は肝鬱と脾虚および肝鬱化火に転じた証を持つ患者に使用されます。適応症は、感情障害、消化器系の問題、不眠症、動悸、のぼせ、口渇、排尿困難や痛みなどです。

加味逍遙散とCKD/CGN

加味逍遙散とCKDおよびCGNとの関係についての明確な研究はまだありません。しかし、本試験ではステージ3aおよびステージ3bでeGFRが上昇傾向を示しています。したがって、加味逍遙散は、上記の研究に基づいて、CKDおよびCGNのステージ3aおよび3b群に対する補助療法として選択される可能性があります。将来的には腎機能に対する効果を評価し、可能性のあるメカニズムを見つけるために、より完全で厳密な臨床試験を行うために使用することができます。

補陽還五湯の薬理作用

現代の薬理学的研究により、補陽還五湯は神経や血管内皮細胞を保護し、免疫力を調節し、抗炎症作用、抗血小板凝集作用、抗血栓作用を有し、末梢血管を拡張し、血行動態を改善し、微小循環を促進することが判明しています [39-43] 。補陽還五湯は、糖尿病マウスのICAM-1およびVCAM-1の性能を調節して炎症を緩和し、一酸化窒素（NO）レベルを低下させる可能性があります。そのため、補陽還五湯は腎微小循環を改善し、病的な腎障害を緩和する可能性があります [19、20]。補陽還五湯の主成分である黄耆は、血中脂質濃度と血小板凝集率を低下させる効果があり、いくつかの研究ではNO合成酵素の発現を調節し、内皮のNO合成を阻害することで血栓症を抑制する可能性もあります。

補陽還五湯の中医学的解釈

補陽還五湯はまた、腎血行動態を改善し、腎機能を保護し、尿蛋白を減少させる免疫反応を高める可能性があります [11, 12, 44]。この知見は、CKDおよびCGNにおいて補陽還五湯の使用率が高い理由である可能性もあります。中医学理論では、補陽還五湯は血瘀を伴う気虚のパターンを持つ患者に使用されます。適応症には、疲労、排尿、尿崩症、片麻痺、脳卒中後の失語症などがあります。補陽還五湯が腎循環を改善し、尿蛋白を減少させることがいくつかの研究で示されていますが、これらの知見は、今後、有効性と考えられるメカニズムを確認するために、より多くのエビデンスが必要です。

方剤のペア

補陽還五湯と併用される加味逍遙散は、治療効果を高める2つの方剤のペアの例であり、これは2つの薬剤が異なる現代薬理学的メカニズムを通じて作用し、腎微小循環を改善し、腎臓を保護する効果によるものと考えられます。この説は、加味逍遙散が補陽還五湯と併用される理由や、CGNの治療にこの2つの方剤の併用が最も多く処方される理由を説明するものでしょう。

CGNによく使われる生薬

丹参、黄耆、大黄は、最もよく使用される生薬のトップ10の一部です。また、当帰と川芎もトップ10の生薬です。これら5つの生薬には、抗酸化作用、過酸化脂質の抑制、抗血小板凝集作用、抗炎症作用、抗線維化作用、免疫調節作用、腎血管調節作用などがあります[45]。 これらの知見の薬理学的メカニズムは、CKDの悪化を防ぐ可能性があります。

最新の血液生化学分析

この研究では、eGFRはステージ3aおよび3b群では6ヵ月以内と12ヵ月以内の統計で有意に増加しました。しかし、ステージ4と5では6ヵ月間のみ有意な増加がみられました。ステージ4と5の患者におけるこの所見は、腎機能の低下、疾患の進行、あるいは薬物相互作用につながるより多くの薬剤の使用と関連している可能性があります。本研究では、ステージ3aおよび3bの患者に中成薬を投与しても、eGFR値は低下しない可能性があることが観察されました。12ヵ月以内の中成薬の使用は、ステージ3aおよび3bの患者にとって安全であり、腎機能を悪化させない可能性があると推測されます。しかし、今後さらなる研究が必要です。

中成薬の効果と安全性

有効性と安全性は、薬物使用の2つの重要な目標です。中成薬の安全性評価は、しばしば古代中国の医学者による個人的な観察、試み、臨床経験から得られたものであり、現在では現代の薬理学的研究と血液生化学的検査によっても評価できます。表6は、中成薬の薬理学的研究において、一般的に使用されているCGN治療の分析結果を示しており、不快な症状は見られませんでした。しかし、中成薬の安全性と有効性を評価するためには、今後さらなる研究が必要です。

研究の限界

本研究にはいくつかの限界があります。第一に、本研究ではICD-9コード582を限定的に使用し、中国人の外来患者のみを対象としました。西洋医学グループとの比較は行っていません。一方、西洋医学と中成薬の同時使用が血液生化学的分析の変化に影響を及ぼし、結果の評価にずれを生じさせるかどうかについては論じていません。したがって、この問題を解明するためには、さらに十分にデザインされた無作為化二重盲検プラセボ対照臨床試験が必要です。

第二に、この研究では患者の健康上の転帰を経時的に追跡することはできず、患者がCGNとともに慢性疾患、疼痛、風邪、その他の合併症を含む他の併存疾患を有しているかどうかを除外することはできませんでした。これらの所見が腎機能や中成薬に関するデータ解析に影響を及ぼすかどうかは不明です。したがって、CGN集団における中成薬の有効性と安全性を評価するさらなる研究が必要です。

まとめ

結論として、長庚紀念醫院における慢性糸球体腎炎に対する最も一般的な処方は、加味逍遙散と補陽還五湯の併用でした。中成薬治療後、ステージ3aおよび3b患者のeGFR値は6ヵ月および12ヵ月以内に上昇し、12ヵ月間の治療で腎機能が悪化することはありませんでしたが、確認にはさらなるエビデンスが必要です。本研究の結果は、慢性糸球体腎炎患者において一般的に使用されている中成薬の有効性、安全性、薬物-生薬相互作用を明らかにするために、さらなるコホート研究の方向性を示すものです。

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最終更新日2025年4月5日

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