「処方箋の”なぜ”を病態から推論する」を若手だけでなく中堅以上の薬局薬剤師にもお勧めしたい理由。

はじめに

若手だけでなく、中堅の薬剤師にもお勧めの新刊

「処方箋の”なぜ”を病態から推論する」は話題の新刊です。買うか迷っている方も多いのではないでしょうか。

わたしも迷って買って読んだ結果、買って正解と思いました。

薬局で働き始めた若手の薬剤師だけでなく、中堅以上の薬剤師にもお勧めできる書籍です。

その理由を書きます。

本書の特徴

岸田直樹先生の共著で、珍しい処方箋が実例を挙げながら紹介されている

この書籍は、大学病院の門前薬局に勤務していた著者が、珍しい処方箋を受けた時、どんな具合に考えたか、思考の道筋を、様々な処方の具体例を挙げて示してあります。

若手の薬剤師の勉強になるのは当然です。でも、それだけでなく、中堅以上のとくに一人薬剤師で研鑽を積んできた薬剤師にもお勧めしたい理由があるのです。それは、自己流で行っていたことが正しかったのか、「答え合わせ」が出来るからです。わたしの実例を書きます。

肺がん患者のアリムタとパンビタンの関係

冒頭近くに、「がん患者にパンビタン･･･単なるビタミン補給？」と言う章があり、わたしはそれに引き付けられました。

数年前の記憶が蘇ったからです。

フォリアミン錠 0.1錠の不思議な処方箋、監査と服薬指導は？

ステージの進んだ肺癌患者、72歳のAさん（仮）が、次のような処方箋を持って来局されました。

フォリアミン錠5mg　0.1錠　1日1回朝食後　30日分　（粉砕指示）
本日から服用

ゲフィチニブが効かなくなり、来週から化学療法を受けることになった。その為の薬、との事です。

ゲフィチニブの適応から、Aさんの既往は「EGFR遺伝子変異陽性の手術不能・再発非小細胞肺がん」であると推定していました。

葉酸(商品名パンビタン、フォリアミン)は、肺がん治療のアリムタの支持療法らしいことがgoogle検索で分かる

肺がんの化学療法を受けること、葉酸を支持療法として使用することから、化学療法は葉酸代謝拮抗剤であるペメトレキセド(商品名アリムタ)が推定されました。

電子薬歴の機能でアリムタの添付文書にアクセスし、適応や用法用量を確認した

ペメトレキセドには、ゲフィチニブ同様、切除不能な進行・ 再発の非小細胞肺がんに適応があります。

葉酸はペメトレキセドの添付文書に次の記載がありました。

「ペメトレキセド初回投与の７日以上前から葉酸として１日１回０．５ｍｇを連日経口投与する。なお、ペメトレキセドの投与を中止又は終了する場合には、ペメトレキセド最終投与日から２２日目まで可能な限り葉酸を投与する。」

また、ペメトレキセドの用法用量は以下です。

「通常、成人にはペメトレキセドとして、１日１回５００ｍｇ／ｍ２（体表面積）を１０分間かけて点滴静注し、少なくとも２０日間休薬する。これを１コースとし、投与を繰り返す。」

監査が終了し疑問が解消した。処方箋どおり調剤し、患者さんに服薬指導を行った

フォリアミンは粉砕して乳糖で賦形し、分包し、遮光袋で遮光しました。

Aさん化学療法に備えて葉酸を補給する目的であること、今日のみ昼に服用し、明日から朝に服用して頂くようにご説明しました。

過去の仕事の答え合わせが出来る

ここまでがわたしが過去に自分で調べて行った処方鑑査と服薬指導です。

本書を読む事で、過去の自分の仕事の答え合わせが出来る

「処方箋の”なぜ”を病態から推論する」と読み比べて、及第点はつけられたかな、と思います。

更に踏み込んだ情報も書いてあり、なるほど…と思いながら知識を付け加えました。

まとめ

若手薬剤師にも中堅薬剤師にもお勧めの一冊

ベテランの皆さまも、ページをめくれば、「あったあった、こんな処方･･･」と思うものがきっとあると思います。ぜひ、本書を手に取ってご覧頂けたらと思います。

処方箋の“なぜ”を病態から推論する 病態がわかると服薬指導が変わる！ [ 宇高 伸宜 ] 楽天で購入

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MRさんが臨床研究を元にプロモーションしてくるんだけれど、信用して良いのか正直よくわからない。

メーカーとしては製品を出来るだけ良く見せたいだろうし、論文のどんなところに注意して解釈したらいいの？誰かタスケテ…。

わたしも、そうでした。少しずつ本で勉強して、論文を解釈する手法を学んで来ました。独り占めしているのはもったいないので、シェアしたいと思いました。

このブログで紹介している本を読めば、臨床研究の論文を鵜呑みにせず、解釈出来るようになります。

臨床研究の論文の読み方、ピットホールを知りたい人に

臨床研究の論文を読み始めた人にお勧めの本を紹介します。3冊あります。どれも、論文を読む時のピットホールに気づかせてくれる本です。

医学論文が常に科学的で公正とは限らない

臨床研究と言うと、科学的で公正なイメージがありますが、そうでない場合があるのは某降圧剤のスキャンダルを見れば納得頂けると思います。

論文を「盛る」手法がある

論文を「盛る」手法は様々です。対照薬の用量を少な目に設定する事で、新薬を効果的に見せる手法、グラフの縦軸を拡大することで、実際の効果は大きくなくても、視覚的に大きいようにアピールする手法、多重検定を補正しないで行う手法…。

読めば論文を鵜呑みにしなくなる本がある

今回紹介する3冊の書籍は、どれもこうした論文を「盛る」手法を解説しています。1冊でも読めば、論文の主張を鵜呑みにせず、論文の結果を批判的に解釈出来るようになります。

ディ○バン事件の後を生きる薬剤師として、わたしたちに必須なスキルであると、わたしは思います。

「医学統計ライブスタイル」

「臨床研究を正しく評価するには」

「論文を正しく読むのはけっこう難しい」

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薬剤師業務の質の向上・拡充に高く理想を掲げた本で、ぜひご一読されることをお勧めします。

どのページを取っても引用したい文章が並んでいますが、１章だけここにご紹介しようと思います。治療に関する疑問を解消するために、コクランライブラリをどのように用いることができるか、ケースレポートを例示しています。

妊婦中の無症候性細菌尿を治療すべきかどうか、内科の同僚から電話で相談がありました。どうしても必要がある場合以外は胎児を薬物に曝露させたくないと言う希望があり、クランベリージュースを飲むのはどうかと質問されているとの事です。

あなたならどうしますか？

コクランライブラリを検索すると、無症候性細菌血症を治療することで、妊婦の腎炎を予防し、早産を防止すると言うエビデンスがあることが分かります。治療必要数は７、すなわち1人の腎炎を予防するのに抗生物質を飲む必要がある人数は7人です。妊娠中のペニシリンの服用は安全域が広いと報告されています。一方で、クランベリージュースに腎炎の予防効果があるかは不明でした。

以上を同僚に伝えたところ、アモキシシリン1,500mg　分3　7日分が処方になりましたが、最終的に飲むかどうかは患者さんが決める内容、と結ばれていました。

検索の仕方など、詳しく例示していますので、興味を持たれた方はぜひ本書を手にとって読んで見て下さい。

アンサングシンデレラのように、読むと勇気が出る本です。

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前向きコホート研究により、2,046人を14年フォローして高尿酸血症と痛風の初発率を評価した報告があります1)。

尿酸値が9.0mg/dL以上では年間4.9%、7.0～9.0で0.5%、7.0以下で0.1%に痛風を新規発症しました。尿酸値9.0以上の場合、5年間の痛風累積発症率は22%でした。

高尿酸血症患者は他の基礎疾患(肥満、高血圧、脂質異常症)を有する場合が多く見られます。これらは痛風発症のリスク因子であり、例えば高血圧では発症リスクが3倍でした。

また、試験終了時、血清クレアチニンが2.0以上になったのは僅か0.7%で、高尿酸血症により腎機能が悪化する証拠は示されませんでした。

以下、アブストラクトの機械翻訳です。
「無症候性の高尿酸血症の結果を定量化するために、本研究では、30,147人年の前向き観察に基づいて、痛風性関節炎の最初の発症率を調べた。規範的老化研究における最初の健常男性2,046人のコホートを14.9年間追跡調査し、尿路水準を測定した。

以前の血清尿酸値が9mg / dl以上の場合、痛風性関節炎の年間発生率は4.9％であったのに対し、尿酸値は7.0〜8.9mg / dl、0.1％は7.0mg / dl未満であった。尿酸値が9mg / dl以上の場合、痛風性関節炎の累積発生率は5年後に22％に達した。発生率は、高血圧患者では正常血圧患者よりも3倍高かった（p<0.01）。

比例ハザードモデルにおける痛風の最も強い予測因子は、年齢、体格指数、高血圧、コレステロール値、アルコール摂取量であった。血清尿酸値がモデルの因子となったとき、これらの変数のどれもが独立した予測力を保持しなかった。

最後の検査では、参加者の0.7％のみが2.0mg / dl以上の血清クレアチニンレベルを有し、高尿酸血症に起因する腎臓の悪化の証拠はなかった。これらのデータは、無症候性高尿酸血症の保存的管理を支援する。」

1)Campion EW, et al. Asymptomatic hyperuricemia. Risks and consequences in the Normative Aging Study. Am J Med. 1987 Mar;82(3):421-6. PMID: 3826098

 

オルベスコインヘラーをフルタイドエアゾールに変更する利点は何？メリットと注意点を解説しました。

はじめに

オルベスコインヘラー用にエアロチャンバーを購入してからも吸えていない

就学前の小児喘息の患児で、オルベスコを処方されたものの、コントロールの悪い子がいました。

エアロチャンバーの購入を勧めて、買って頂いてからも上手く吸入出来ていないようでした。

昨夜は咳がひどく、よく眠れなかったそうで、お母さんも憔悴した様子です。

オルベスコインヘラーはアルコールを含有し、アルコール臭が苦手だと使いづらい

話を聞いていると、アルコール臭が苦手で、吸入ステロイドのオルベスコが殆ど吸入出来ていない様子が分かって来ました。。

吸入ステロイドは喘息の治療として重要なので、吸えるようになれば症状も落ち着いて来るのではと考えました。

オルベスコインヘラーとフルタイドエアゾールの違いを比較

フルタイドはアルコールを含有しないので、代替薬になる

フルタイドエアゾールは、エタノールを含有しない製剤です。肺内への到達率はオルベスコの方が勝るので、セカンドラインの薬ですが、先ずは吸える事が優先と思いました。

処方医は主にオルベスコを処方されますが、何人かはフルタイドエアゾールも処方されているので、情報提供と処方提案をしようと考えました。

フルタイド変更による注意点がある

結果、フルタイドエアゾールに変更となりました。エアロチャンバーは、フルタイドにも使用する事が出来ます。

お母さんには、吸入が寝る前2吸入から朝夕1吸入ずつに変わること、吸入前に器具を振り混ぜること、120回吸入後はガスのみ噴霧されることなど、製剤変更による注意点を伝えました。

そして、今後は喘息の症状変化をフォローして行きましょうと話しました。

まとめ

オルベスコはアルコールを含有するため、臭いが苦手なお子さんがいらっしゃいます。

薬剤師としては、アルコールを含まないフルタイドエアゾールを提案し、変更に伴う注意点が説明出来るように知識を整理しておくのが大事だと思います。

エアロチャンバーなどのスペーサーを必要に応じて勧めましょう

また、エアロチャンバー等のスペーサー（吸入補助具）を必要に応じて購入して頂くのが良いと思います。小さいお子さんは、噴霧と吸入のタイミングを合わせるのが難しいので、補助具を用いることで吸入が出来るようになります。

【あす楽】エアロチャンバープラス　MDI用スペーサー　マスクタイプ　小児用 価格：3457円（税込、送料別) (2019/10/1時点) 楽天で購入

処方提案にうってつけの本

今回スムーズに処方提案が出来て良かったです。紹介する書籍は吸入薬のことも書かれていて参考になりました。日頃から情報を仕入れて準備して置くことが何より業務の質を上げる為に大事です。この書籍は役に立つと思います。

「寄り道」呼吸器診療 呼吸器科医が悩む疑問とそのエビデンス [ 倉原優 ] 楽天で購入

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岩田健太郎先生の医学部生向けの講義録。

学生が医師になっていく過程を垣間見た気がして、私は薬剤師ですが、勉強しなければと思いました。とてもお勧めの一冊。

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