エゼチミブとPCSK9阻害薬はASCVD超ハイリスク患者にのみ有益ですか

☑️はじめに

米国のコレステロール管理ガイドラインは、米国心臓協会（AHA）から発表されたガイドラインです。

2018年に5年ぶりに改訂されました。2013年版はスタチン一辺倒だったのですが、エゼチミブ、PCKS9阻害薬の位置づけが明らかにされました。

ガイドラインでは、コレステロール管理の目的は動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の発症予防にあるとしています。

そしてASCVD2次予防に関しては、ASCVDが「超ハイリスク」という患者カテゴリーが新設されました。

このカテゴリーで最大耐用量によるスタチン治療を行ってもLDL-C高値であれば、エゼチミブの追加を、それでも効果不十分な場合はPCSK9阻害薬の追加を妥当としています。

エゼチミブとPCSK9は、いずれもスタチンに比して高薬価な薬物である上、スタチンほど堅固なエビデンスを有していません。

使いどころを定めることが肝要ですね。

心血管アウトカムへの影響をリスク層別に検証したネットワークメタ分析を紹介しよう。

Safi U Khan, et al.

PCSK9 inhibitors and ezetimibe with or without statin therapy for cardiovascular risk reduction: a systematic review and network meta-analysis

BMJ . 2022 May 4;377:e069116. doi: 10.1136/bmj-2021-069116.
出典: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

プロローグ

Rp.ﾛｽﾊﾞｽﾀﾁﾝ
　ｴｾﾞﾁﾐﾌﾞ
　DAPT､DPP4-I､ACE-I…
👨心筋梗塞をして退院後、初めての外来だよ。
👧💭煙草臭い、BMI>25は余裕、Type2DM。ACS1年以内でASCVD超ﾊｲﾘｽｸだわ。
👩AHAの2018年のGLではASCVD超ﾊｲﾘｽｸが新設されている。
👩ｽﾀﾁﾝ最大耐用量でもLDL≧70の場合、ｴｾﾞﾁﾐﾌﾞの併用をｸﾗｽIIaで推奨しているよ。
出典: twitter.com

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2022年7月16日2024年8月19日

エゼチミブの適正使用ですが、ASCVDの2次予防で考慮できますか

☑️はじめに

エゼチミブは、既に最大耐用量のスタチンを投与されている患者さんに、望ましいLDL-C値を達成するために併用される薬剤です。

スタチンに追加されることで20～25％のLDL-C低下を達成し、これは動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）リスクの低減を実現します。

2018年の米国のコレステロール管理ガイドラインは、最適なスタチン投薬を受けているにも関わらず、ASCVDリスクが高い患者にエゼチミブを使用することをクラスIIbで推奨しています。

ランドマークスタディであるIMPROVE-IT研究では、エゼチミブがCTTコラボレーションの推定値と一致するレベルでLDL-Cを低下させることを示し、CTTのメタ分析に外挿することに妥当性を与えています。

Akhil Sasidharan, et al.

Cost-effectiveness of Ezetimibe plus statin lipid-lowering therapy: A systematic review and meta-analysis of cost-utility studies

PLoS One. 2022; 17(6)
出典: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

エゼチミブの使いどころって何処でしょう？

心血管ハイリスク患者で、スタチン最大用量使ってもLDL‐Cが下がり切らない場合がそうだよ。

プロローグ

Rp.ﾛｽﾊﾞｽﾀﾁﾝ
　ｴｾﾞﾁﾐﾌﾞ他

👴心筋梗塞で去年入院したんだよ

👧💭超ﾊｲﾘｽｸだわ

👩お薬手帳に検査票が挟んであったよ。併用でLDL<70を達成しているみたいだね

👩日本動脈硬化学会の「動脈硬化性疾患予防GL2017」では、二次予防目的の患者に対してLDL<100、心血管ｲﾍﾞﾝﾄ高ﾘｽｸ例に対してはLDL<70を考慮する、としているよ

出典: twitter.com

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2022年7月9日2024年8月19日

ACS患者でPCI後のチカグレロルからクロピトグレルへのスイッチは有益ですか

☑️はじめに

ステント留置後のDAPTはアスピリンとP2Y12阻害薬が使用されます。

チクロピジン、クロピトグレルを経て、近年では新規P2Y12阻害薬のプラスグレルやチカグレロルがGLでも高い推奨度を得るようになっています。

これらは抗血小板作用が強力であり、CYP2C19 遺伝子多型の影響を受けにくい薬剤です。

しかしながら、クロピトグレルと比較して出血リスクが高くなることが懸念されていました。

急性期以降に治療強度を減弱するSAPT（抗血小板薬単剤療法）の他、デ・エスカレーションまたはスイッチと呼ばれる手法が検討されています。

高齢のACS患者における強力なP2Y12阻害剤とクロピドグレルの結果のメタアナリシスでは、強力なP2Y12阻害剤がCV死とMIの軽減に効果的であることがわかりました。

（中略）しかし、それらは安全ではなく、クロピドグレルと比較して出血のリスクが高くなりました。DAPTを使用した高齢ACS患者のある研究によると、虚血性イベントは急性期でより一般的であり、出血イベントは後期でより一般的です。

したがって、患者は急性期にチカグレロルと一緒にアスピリンを服用し、その後、後期にアスピリンとクロピドグレルを服用することが推奨されます。この推奨は、PCIを受けているACS患者でチカグレロルがクロピドグレルに切り替えられたいくつかの研究によって裏付けられています。

Mohammed Ahmed Akkaif, et al.,

Coronary Heart Disease (CHD) in Elderly Patients: Which Drug to Choose, Ticagrelor and Clopidogrel? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

J Cardiovasc Dev Dis. 2021 Oct; 8(10): 123.
出典: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

P2Y12阻害薬のスイッチ…初めて聞く治療法です。

どんなエビデンスがあるのかな。いっしょに見てみよう！

プロローグ

Rp.🆕ｸﾛﾋﾟﾄｸﾞﾚﾙ
　ﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ
　etc.
👴薬変えると聞いたよ
👩‍⚕️💭前回までﾌﾞﾘﾘﾝﾀだったわ

👩‍🎓これはﾃﾞｴｽｶﾚｰｼｮﾝ。ﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞなしで切替、12ヵ月の心血管死、MI、脳卒中、出血の複合ｴﾝﾄﾞﾎﾟｲﾝﾄで非劣勢の報告があります。
出典: twitter.com

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はじめまして、山陰在住のゆきです。薬剤師です。毎日の仕事のなかで、すぐには分からない疑問が多々出てきます。

評判の良い書籍を購入し、論文を読み込んで、自分用にまとめていましたが、公開すればみなさんの調べる労力が節約できると思い、PHARMYUKI™を設立しました。

得意分野は身の回りのありふれた病気と、どこにでもある薬。根拠に基づいた内容を分かりやすく、読みやすく、がモットーです。PMID等、出典を明記しますので、リンクもご覧になって下さい。

ご留意いただきたいことですが、記事は教育と情報提供のみを目的としており、一般の方への健康または医療上の助言を意図したものではありません。

かかりつけ医師・薬剤師へのご相談をお勧めします。

医師・薬剤師など医療者の知識水準の向上を目的に、常に海外の最新エビデンスを紹介していますが、適応外の処方や使用を推奨するものではありません。

また、記事の情報を二次利用する際には、必ず原著をご確認ください。

【プロフィール】
好きな食べ物 : チョコレートブラウニー
好きな作家 : 長野まゆみさん
好きなアーティスト:TAKUYAさん
好きな場所 : ライブハウス
趣味　　　 : 道端の野草観察
特技　　　: お菓子づくり
苦手　　　: 運動
尊敬する人 : 大野能之先生、緒方宏泰先生、小川竜一先生、津川友介先生
夢　　　　:e-learningに関する研究で学位を取得すること

【略歴】
奥村友紀(おくむらゆき) 大学で文学を修める。在学中に留学。バックパッカーの放浪の後、薬科大に編入する。企業フェローを経てDI業務を経験。2017年、共同代表の藤本志郎と共にPHARMYUKI™️を設立。ありふれた病気、どこにでもある薬(common disease, common medicine)のエキスパートとして後進の育成に尽力している。公式サイト「松江出張所便り」は総PV数800,000を越え、クローズドサイトの中で異例の人気を博している。

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よろしくお願いします。台北犁記のパイナップルケーキ、桜姐もおひとつどうぞ。（後で志郎にも差し入れよう。）

【さくら　桜姐】
ゆきの先輩。論文マニアで、暇があればPubMedで検索した論文を読み漁っている。あだ名はevidence holic。博覧強記の頼れる先輩。最近はNHIRDの観察研究を中心に読んでいる。無類の日本酒好き。旅行した先々で地酒を嗜むのを楽しみにしている。「最高位純米大吟醸の中の舟しぼりを飲んだんだけどさあ、熟成感のある黄色味がかり、上立ちにまったり熟成香、含むと綺麗な酒質ながらカルメル熟成甘が感じられ、神殿木香が鼻に抜け、余韻のミネラル苦が堪らない。これだけ磨きあげた辛口仕様ながら、熟成により潜んでいた繊細な複雑味がしみ出てきた感じを愉…」エビ中よりアル中が心配。

よろしく頼むよ。お勧めの日本酒？王祿。ねえ、小雪も論文読みながら飲まない？

【しろう　志郎】
ゆきの従弟。志誠の薫陶を受けて育つ。まだ薬科大の学生だが、中医学の知識は小雪より詳しい。JADERなどで疫学知識も独学している。バンドSilver Bulletのギターボーカル。男子校出身のため女性と話すのが苦手だが、事情を知らない女子からはクールで格好良いと思われている。ファンクラブもあるらしい。手先が器用でエフェクターの改造や自作も好き。愛機はHISTORYのジャズマスター。

あざっす。OPアンプとクリップダイオードを交換したんすけど、この歪み、良いっすよ。今度スタジオで使ってみてください。

【しせい　志誠】
ゆきと志郎の祖父。台湾出身の中医師。引退して孫たちに中医学の手ほどきをしている。孫たちが夢中になっている疫学のことも面白がって聞いている。口癖は「そりゃ、効くじゃろ。」「中薬には4000年の歴史がある。焦らないことじゃ。」じいちゃんたっての希望で、若い頃のイケメンの写真を掲載しています。とても愛妻家。

よろしくな。これは太太に初めて会った頃の写真。美雪（メイシュエ）、懐かしいなぁ。