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中薬治療を受けた心房細動患者は脳卒中リスクが減少しますか

はじめに

心房細動は一般的な不整脈で、脳卒中などの合併症リスクを高めることが知られています。ワルファリンは心房細動患者の脳卒中予防に用いられますが、食品や薬剤の影響で副作用を引き起こすことがあり、その使用には注意が必要です。近年、伝統的な中薬（CHMs）が心房細動患者の健康改善に役立つ可能性があり、脳卒中の予防にも効果が期待されています。しかし、CHMsとワルファリン併用の安全性には懸念があり、さらに検討が必要です。この研究では、CHMsとワルファリン併用が心房細動患者の脳卒中リスクに与える影響を調べることを目的としています。

プロローグ

…追跡期間内にCHMs使用者671人、非CHMs使用者900人が脳卒中を発症し、発症率はそれぞれ1000人年当たり33.02人、45.46人であった。CHMsの使用は脳卒中発症リスクを30％低下させ、特に2年以上CHMsを服用している患者ではその傾向が顕著であった。

出典: twitter.com

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心房細動とワーファリン

心房細動は一般的な不整脈の一つであり [1]、いくつかの心疾患や脳血管疾患、特に脳卒中のリスクを悪化させることが証明されています [2,3]。最近の報告では、米国における脳卒中発症の約15％が心房細動に起因していることが示されています[4]。心房細動患者が脳卒中を併発すると、 死亡する確率は脳卒中を併発していない患者に比べて2倍になります [5]。

ワルファリンは、 心房細動患者の血栓塞栓症の発症率を低下させる経口抗凝固薬として一般的に使用されていますが [6,7]、 食品や他の薬剤の影響を受けて血中濃度が上昇し、出血や脳卒中のリスクを引き起こすため、 用量に注意が必要です [8]。より副作用の少ない代替療法を検討することは、心房細動に対する疾患管理にとって大きな意義があります。

脳卒中と活血化瘀の中薬

近年、中薬（CHMs）は、慢性疾患患者、特に心房細動患者の健康を改善するためによく使用されています［9］。伝統的な中医学の理論に基づき、活血化瘀（blood-invigorating and stasis-removing：BISR）作用のある中薬は、脳卒中の予防や治療によく用いられています［10］。これらの薬物には、丹参煎、補陽還五湯、疎経活血湯などがあり、いずれも心拍数を低下させたり、血小板の凝集を抑制したりして、心血管系の健康を増進させる可能性があります [9,11]。

脳卒中の補助療法としての中薬

これらの薬剤は以前から注目されていましたが、その有効性を評価する研究では一貫した結果が得られていません。最近の研究では、CHMsと従来の治療法の併用が脳卒中管理にプラスに働く可能性が示されたものもあります [9,12] 。一方、最近の54の研究のレビューでは、CHMsとワルファリン療法の併用は、抗凝固作用の増悪による出血のリスクを増加させることが示されており [13] 、CHMsとワルファリンの併用は、心房細動患者に対してより注意を払うべきであることが示唆されています。

中薬の心房細動へのアドオン

詳細な文献レビューの結果、CHMsの併用が、特に心房細動患者において、その後の脳卒中リスクに及ぼす影響を十分に検討した大規模な研究は行われていないことがわかりました。そこで、この集団ベースの研究では、CHMsをワルファリンと併用した心房細動患者とワルファリンのみを投与した患者の脳卒中リスクを比較することを目的としました。

エビデンス

邦題は「中薬治療を受けた心房細動患者における脳卒中リスクの減少： 台湾における国内データの解析」です。

【背景と目的】心房細動患者は脳卒中による死亡リスクが非常に高いと報告されている。このような大きな負担を抱える心房細動患者において、最も一般的な補完代替医療である中薬（CHMs）が脳卒中リスクを低下させるかどうかは依然として不明である。本研究の目的は、CHMsの使用と脳卒中リスクとの関連を評価することである。

【材料と方法】全国のデータベースから、1998年から2007年の間に20歳以上の心房細動患者11,456人を同定した。その後、傾向スコア法を用いてCHMs使用者2670人と非CHMs使用者2670人を無作為に抽出した。脳卒中の発生は2012年末まで記録された。

【結果】追跡期間内にCHMs使用者671人、非CHMs使用者900人が脳卒中を発症し、発症率はそれぞれ1000人年当たり33.02人、45.46人であった。CHMsの使用は脳卒中発症リスクを30％低下させ、特に2年以上CHMsを服用している患者ではその傾向が顕著であった。

【結論】本研究の結果は、CHMsを従来の治療法に追加することで、心房細動患者のその後の脳卒中リスクを低下させる可能性を示唆している。また、本研究で明らかになった関連性が因果関係を支持するものであるかどうかをさらに明らかにし、心房細動患者に有益と思われる特定のCHMを同定するためには、前向き無作為化試験が必要であることが示唆される。

【キーワード】中薬、心房細動、脳卒中、コホート研究

Reduced Stroke Risk among Patients with Atrial Fibrillation Receiving Chinese Herbal Medicines Treatment: Analysis of Domestic Data in Taiwan

Li-Cheng Zheng et al.
Medicina (Kaunas). 2020 Jun 9;56(6):282.

出典: pmc.ncbi.nlm.nih.gov

中薬アドオンは脳卒中低リスクと関連

本研究は、CHMsの使用の有無にかかわらずワルファリンを処方された心房細動患者の脳卒中リスクを比較した初めての大規模な全国規模の集団ベースのコホート研究です。この研究から2つの大きな知見が得られました。

第一に、CHMsを投与された心房細動患者では、CHMsを投与されなかった患者と比較して脳卒中リスクが有意に低く、特にCHMs治療を2年以上受けた患者では低い結果でした。

第二に、一般的に処方されている中薬、例えば、疎経活血湯（SJHST）、通竅活血湯（TQHXT）、血府逐瘀湯（XFZYT）、膈下逐瘀湯（GXZYT）、 復元活血湯（FYHXT）、桃核承気湯（THCQT）、桃紅四物湯（THSWT）、身痛逐瘀湯（STZYT）は脳卒中のリスク低下と関連することが明らかになりました。

先行研究との一致と矛盾

この長期追跡調査の結果、CHMsを投与された心房細動患者は、投与されなかった患者と比較して脳卒中のリスクが30％減少しており、先行研究 [9,12] と同様の結果が得られました。一般的に使用されているCHMsである丹参滴下丸剤や血府逐瘀湯（XFZYT）は、血小板凝集抑制作用、フリーラジカル消去作用、抗炎症作用、神経保護作用により、脳卒中リスクを低下させる可能性があると推察されます。

しかしながら、著者らの知見は、CHMの同時使用はワルファリンを服用している心房細動患者の出血リスクを増加させる可能性があるという以前の報告と矛盾しています [17] 。これらの相反する所見は、2つの研究の方法論の違いに起因している可能性があります。Saw氏らはCHMsの使用に関する情報を得るために自記式質問票を用いましたが、その方法は想起バイアスの影響を受ける可能性があります [17] 。さらに、彼らの研究で採用された横断的デザインは、試験された変数間の因果関係を推論することはできません。

リスク低下と関連する方剤(1)

このコホート研究のさらなる貢献は、脳卒中リスクの低下に関連する生薬製品のリストでした。例えば、桃紅四物湯（THSWT）の使用が脳卒中リスクの低下と関連していることに注目しました。以前の動物モデル（marine model）では、この処方がカスパーゼ-3と誘導性一酸化窒素合成酵素の発現を抑制することにより、脳虚血のリスクを低下させることが示されていました[18]。

さらに、通竅活血湯（TQHXT）、血府逐瘀湯（XFZYT）、膈下逐瘀湯（GXZYT）、身痛逐瘀湯（STZYT）など、心房細動の治療に一般的に使用されている他のCHMsは、脳卒中リスクの低下と関連していることが判明し、先行研究が支持されました [11,19]。

これらの中薬処方のうち、当帰（Dang Gui：Angelica sinensis Oliv. Diels）、川芎（Chuan Xiong：Ligusticum striatum DC. stem and root）、桃仁（Tao Ren：Prunus persica L. Batsch）、および紅花（Hong Hua：Carthamus tinctorius L. flower）は、血小板凝集および炎症反応の抑制を介して活血化瘀（blood-invigorating and stasis-removing：BISR）効果を有することが証明された主な成分です［11,20］。

実際には、これらの処方の使用はうっ血の部位によって異なります。通竅活血湯（TQHXT）の処方は頸部より上の部位に重点を置いており [21] 、血府逐瘀湯（XFZYT）は胸部に重点を置いています [22,23] 。膈下逐瘀湯（GXZYT）については、横隔膜と下腹部の間に生じたうっ血の治療によく使用され [24]、身痛逐瘀湯（STZYT）は手足や筋骨格系のうっ血を取り除くために使用されます [25] 。

リスク低下と関連する方剤(2)

この研究では、復元活血湯（FYHXT）と桃核承気湯（THCQT）の使用が脳卒中のリスク低下と関連していることも明らかにされました。桃仁（Tao Ren）と大黄（Da Huang：Rheum rhabarbarum L.stalks）は、これらの処方の主成分であり、どちらも抗血瘀作用があることが証明されています[11]。加えて、疎経活血湯（SJHST）は血液を活性化し、血管を弛緩させ、風寒湿に起因する血液の停滞を治療し、それによって脳血管疾患のリスクを低下させることができます [10,26,27]。

あるいは、複方丹参片（Fu Fang Dan Shen Pian：FFDSP）と補陽還五湯（BYHWT）の使用と脳卒中リスクとの間に関連性が認められないのは、成分の違いによるものかもしれません。実際には、これら二つの処方はBISRへの影響が非常に高いものの、主に血液の停滞を取り除き、血液を活性化する効果で様々な血管疾患を治療するために伝統的に使用されており、特に脳卒中発症後の臨床的な症状において用いられてきました[10,11]。

研究の限界(1)

本研究で得られた知見は、臨床および研究に重要な示唆を与えるものです。しかし、これらの結果を解釈する際には、いくつかの限界に注意すべきです。

第一に、管理データベースでは常にコーディングエラーが起こりえます。このバイアスを最小化するために、調査期間内に少なくとも3回の外来受診または少なくとも1回の入院で診断が一致した被験者を登録しました。一方、コーディングの方法とデータの利用可能性は2群間で同様であり、この誤分類バイアスは帰無仮説に向かう可能性が高く、したがって観察された推定値の過大評価ではなく過小評価を誘発する可能性があることも指摘しておきます。

第二に、LHIDデータベースには脳卒中の予測因子、特に喫煙に関する詳細な情報が含まれていません。このため、性差分析を行ったところ、性別にかかわらず、CHMを投与された心房細動患者の脳卒中リスクは有意に低下していました。

研究の限界(2)

第三に、本研究では、心房細動患者における脳卒中リスクの減少に対する中薬の使用が実質的に有益であることを明らかにしましたが、参加者は当初、無作為に使用者と非使用者に分類されたわけではなく、単一の国から募集されたにすぎないことを認識しなければなりません。したがって、所見、特に中薬製剤の有効性を解釈する際には注意が必要です。

今回の知見を裏付け、中薬の適用が成功するメカニズムを明らかにするためには、さらに多くの国を対象とした無作為化対照試験を実施することが推奨されます。これらの限界はともかく、本研究にはかなりの利点もありました。

本研究で使用したデータベースは台湾の全人口を代表するものであり、この大きなサンプルサイズによって確実な知見を得ることができました。さらに、15年間のレトロスペクティブなコホート研究により、心房細動患者におけるCHMsの使用と脳卒中との関係を系統的に検討することができました。これらの知見は、他の集団におけるこのテーマに関する今後の研究の参考となるでしょう。

まとめ

本研究では、CHMsを投与された心房細動患者では、その後の脳卒中リスクが低下する可能性を検討しました。本研究では、CHMsの脳卒中リスク減少に対する有益な効果が明らかにされましたが、本研究の結果が示唆する関連についてより決定的な証拠を提供するためには、本研究の限界を克服した将来の前向きランダム化試験が必要です。

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最終更新日2025年4月12日

連載『薬局の片隅で』

午後三時を少し過ぎた頃、薬局のカウンターに陽光が斜めに差し込んでいた。埃が小さな粒となって宙を漂い、まるで時間がそこで一瞬だけ休憩しているかのようだった。

僕は白衣のポケットに手を突っ込み、棚に並ぶ漢方薬の瓶を眺めていた。そこには、いつもと同じように、帰脾湯の小さなパッケージが静かに佇んでいる。

彼女は、いつものように少し疲れた顔で薬局に入ってきた。三十代半ばくらいの女性で、目には何かを見つめすぎた後の曖昧な光があった。「最近、眠れなくて」と彼女は言った。言葉は軽く、しかしその裏には深い湖のようなものが広がっている気がした。「何か、頭の中がぐるぐるして、夜になると余計に…考えすぎちゃうんです」と。

僕は頷きながら、棚から帰脾湯のパッケージを取り出した。プラスチックのケースの中で、茶色い顆粒が静かに揺れている。まるで遠い時代の記憶を閉じ込めた小瓶のようだ。「これ、試してみませんか」と僕は言った。「帰脾湯。脾を帰す、って書くんですけどね、要するに心と体を穏やかに整える薬なんです」。

彼女はパッケージを手に取り、じっと見つめた。「脾って…何ですか？」と尋ねる声は、まるで古いレコードの針が溝をなぞるような響きだった。僕は少し考えて、言葉を探した。村上春樹の小説なら、こんなとき主人公はコーヒーを淹れながら話すのかもしれない。でもここは薬局で、僕の手元には薬と説明書しかない。

「脾っていうのは、漢方の世界では消化や栄養を司る場所なんです。食べたものを体に取り込んで、血や気を作り出す。でも、考えすぎたり、ストレスが溜まったりすると、脾は疲れてしまう。すると、気や血が足りなくなって、心がふわふわと落ち着かなくなるんですよ」。僕はそこまで言って、彼女の目を見た。彼女はまだパッケージを持ったまま、どこか遠くを見ているようだった。

「帰脾湯にはね、黄耆や人参、白朮みたいな、気を補う薬草が入ってる。それに、龍眼肉とか酸棗仁が心を静める手助けをする。まるで、夜の森で迷った人に、そっと明かりを差し出すような薬なんだ」。僕はそんな風に説明した。村上春樹なら、きっとここでビートルズの曲名を織り交ぜるか、猫の話を始めるだろう。でも、僕には漢方薬の名前と効能しかなかった。

彼女は小さく微笑んで、「なんか、いいですね。それ、飲んでみたい」と呟いた。僕は用法を説明しながら、ふと思った。この薬局には、毎日いろんな人がやってくる。みんな、何かを抱えて、何かを探して。そして、帰脾湯みたいな薬は、まるで小さな灯台の光のように、彼らの心にそっと寄り添うのだ。

彼女が薬局を出ていくとき、ドアのベルがチリンと鳴った。その音は、まるで遠い夏の記憶を呼び起こすようだった。僕はカウンターに肘をつき、帰脾湯の瓶をもう一度眺めた。そこには、ただの薬以上の何かがある気がした。たぶん、それは僕自身の心にも必要なものだったのかもしれない。

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