オグサワ処方がオーグメンチンとサワシリンを併用する理由。



オグサワ処方がオーグメンチンとサワシリンを併用する理由。

呼吸器内科から、次のような処方箋が来ました。

オーグメンチンSR配合錠250 3錠
サワシリンカプセル250mg 3カプセル
分3

2種類の抗生物質、オーグメンチンとサワシリンが同時に処方されています。

これは、オグサワ処方と呼ばれ、「JAID/JSC感染症治療ガイド2019」にも市中肺炎のエンピリックセラピー、すなわち起因菌や感受性が不明な段階で使用する治療薬として記載されています1)。

敢えて2種類の抗生物質を使うのに、どんな意味があるのでしょう。

わたしたちと、オグサワ処方について、学びませんか?

市中肺炎の治療方針と、オグサワ処方の意義が分かるようになります。

☑️肺炎の治療薬について

市中感染の細菌性肺炎でカバーすべき菌は?

市中感染の細菌性肺炎の起因菌として肺炎球菌、インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスが多い事は、「レジデントのための感染症診療マニュアル」や、「抗菌薬の考え方、使い方」に書かれている通りです。

エンピリックセラピーでは上述の3種類の細菌をカバーすればよいことになります。

エンピリックセラピーって何?

培養をすれば、起因となっている細菌の特定が出来たり、抗生物質に対する感受性も分かるのですが、結果が出るまで時間がかかります。治療はすぐに開始しなければいけません。

初期治療は、エンピリックセラピー(経験的治療)と称して、起因菌を予測し、それら全ての細菌と感受性をカバーした薬を処方することになります。

☑️オグサワ処方の意義

オーグメンチンとサワシリンの組み合わせがオグサワ処方、肺炎の外来治療にガイドラインでも推奨

オグサワ処方は、細菌性肺炎の外来で使用されます。日本感染症学会、日本化学療法学会の合同ガイドラインでも、細菌性肺炎の第一選択として言及されています1)。

オグサワを第一選択とする、薬理学的・微生物学的な理由について、見て行きましょう。

サワシリン、オーグメンチンの成分(一般名)

サワシリンはアモキシシリンと言うペニシリン系抗生物質で、オーグメンチンはアモキシシリンにクラブラン酸が配合された抗生物質です。

クラブラン酸はβラクタマーゼ阻害剤で、モラクセラと耐性インフルエンザ菌対策

クラブラン酸は、ペニシリンを壊すβラクタマーゼと言う酵素を阻害する薬です。細菌の中には、βラクタマーゼをつくり、ペニシリンを無効にする菌がいるのです。

いわゆる耐性菌です。

βラクタマーゼ阻害剤と呼ばれるクラブラン酸を配合することで、ペニシリンを壊されないようにする必要があります。

肺炎の場合、インフルエンザ菌が、このタイプの耐性菌として問題になります。

補足すると、モラクセラもβラクタマーゼをつくるので、クラブラン酸が必要です。

ペニシリンを被らせる理由

ペニシリンを被らせるのは、理由が2つ考えられます。

①保険適応されるより高用量でペニシリンを使いたいので、2種類を組み合わせて処方した。

②オーグメンチンを倍量で使用すると、下痢の原因になるクラブラン酸の量が多くなりすぎるので、サワシリンを組み合わせて処方した。

何故ペニシリンを高用量で使用したいのでしょう?

ペニシリンを高用量にしたいのは耐性肺炎球菌対策

ペニシリンを高用量で使いたい理由は、ペニシリンが結合する細菌由来のたんぱく質が、変異を起こしていて、通常用量より多くしなければ結合しない場合があるからです。

いわゆる耐性菌です。

肺炎の場合は、肺炎球菌が、このタイプの耐性菌になります。

☑️まとめ

オグサワは、耐性肺炎球菌、耐性インフルエンザ菌、モラクセラまでをカバー

ここまで見てきたように、オグサワ処方は、ペニシリン耐性肺炎球菌、βラクタマーゼ産生インフルエンザ菌、モラクセラ・カタラーリスをカバーする処方です。

起因菌が分からない段階でも、細菌性肺炎の初期対応として妥当性があると考えます。

オグサワ処方が、市中感染した細菌性肺炎の第一選択に挙げられる理由が分かって頂けたと思います。

この記事が、みなさんの業務の参考になりましたら、幸いです。

最終更新日:2020年2月14日

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☑️参考文献

1)JAID/JSC感染症治療ガイド2019 / Jaid/Jsc感染症治療ガイド・ガイドライン作成委員
2)レジデントのための感染症診療マニュアル第3版 青木真
3)抗菌薬の考え方、使い方Ver.4 魔弾よ、ふたたび・・・ [ 岩田健太郎 ]

☑️推奨図書

薬局薬剤師としては、処方意図を理解し、患者さんに説明する責任がありますので、普段から病気と治療薬の知識をストックしていく必要があります。

お勧めの書籍を3冊紹介します。わたしも3冊とも持っています。

「JAID/JSC感染症治療ガイド2019」

感染症に関しては、参考にした「JAID/JSC感染症治療ガイド2019」が、簡潔にして網羅的に書かれています。

辞書として白衣のポケットに入れて起きたい一冊です。

「レジデントのための感染症診療マニュアル」

耐性菌等、より深く学習したい方には、青木眞先生の「レジデントのための感染症診療マニュアル」がお勧めです。

疑問があって頁をめくると、大抵答えが見つかります。

「抗菌薬の考え方、使い方」

本を読んでいると眠たくなる方には、岩田健太郎先生の「抗菌薬の考え方、使い方」がお勧めです。

軽妙な語り口で、抗菌薬の網羅的な知識が身に付きます。オグサワと言う呼び方も、岩田先生のこの本で知りました。抗菌薬の事が右も左も分からなかったわたしを、大分救ってくれた本です。

勉強しよう、でも何から手をつけたらよいか分からない、という人にお勧めです。

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間欠型喘息にモンテルカストを短期に限って使用するエビデンスがある。



間欠型喘息に対するモンテルカストの短期使用については、220人規模のRCT、二重盲検、プラセボ対照のスタディがあります1)。

SABAのみ使用している2-14才の間欠型喘息の子どもを対象に実薬/プラセボを予め与え、喘息発作が起こったとき7日ないし発作が静まるまでモンテルカストを服用させました。

結果、プラセボに比して喘息による予期しない医療機関への受診が、オッズ比で0.65(95%CI;0.47-0.89)と有意に減少しました。専門家の受診と入院は統計的有意差はないが減少傾向がありました。

以下、論文アブストラクトの機械翻訳を掲載します。
「小児における断続的喘息の短期モンテルカスト:ランダム化比較試験。

比喩:小児では、断続的な喘息が最も一般的なパターンであり、大部分の悪化の原因となる。モンテルカストは、作用の急速な開始を有し、断続的に使用される場合に有効であり得る。

目的:断続的な喘息の小児におけるモンテルカストの短期間の経過が喘息の重症度を変えるかどうかを判断する。

方法:間欠性喘息を有する2歳〜14歳の小児は、この多施設無作為化二重盲検プラセボ対照試験に12ヶ月間参加した。モンテルカストまたはプラセボ治療は、上気道感染または喘息症状の発症時に両親によって開始され、最低7日間または症状が48時間続くまで継続した。

測定値と主な結果:合計220人の子供が無作為化され、107人がモンテルカストに、113人がプラセボにランダム化された。 202例の患者が治療を受けたエピソードは681件(モンテルカスト345件、プラセボ336件)であった。

モンテルカストグループは、プラセボ群の228例(163例、オッズ比0.65、95%信頼区間0.47〜0.89)と比較して、喘息に対する163件の予定外ヘルスケア資源利用率を示した。

専門家の出席と入院期間、エピソードの期間、ベータアゴニストとプレドニゾロンの使用は有意ではなかった。症状は14%減少し、夜間は8.6%(p = 0.043)、学校や託児では37%、休暇では33%(両者ともp <0.0001)で覚醒した。

結論:喘息エピソードの最初の徴候で導入された短期間のモンテルカストは、断続的な喘息の小児における急性の医療資源の利用、症状、学校の休暇、親の休暇の適時の減少をもたらす。」

1)Short-course montelukast for intermittent asthma in children: a randomized controlled trial. Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):323-9. Epub 2006 Nov 16.  PMID:17110643 DOI:10.1164/rccm.200510-1546OC

Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):323-9. Epub 2006 Nov 16.

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オルベスコインヘラーをフルタイドエアゾールに変更する利点は何?メリットと注意点を解説しました。




オルベスコインヘラーをフルタイドエアゾールに変更する利点は何?メリットと注意点を解説しました。

はじめに

オルベスコインヘラー用にエアロチャンバーを購入してからも吸えていない

就学前の小児喘息の患児で、オルベスコを処方されたものの、コントロールの悪い子がいました。

エアロチャンバーの購入を勧めて、買って頂いてからも上手く吸入出来ていないようでした。

昨夜は咳がひどく、よく眠れなかったそうで、お母さんも憔悴した様子です。

オルベスコインヘラーはアルコールを含有し、アルコール臭が苦手だと使いづらい

話を聞いていると、アルコール臭が苦手で、吸入ステロイドのオルベスコが殆ど吸入出来ていない様子が分かって来ました。。

吸入ステロイドは喘息の治療として重要なので、吸えるようになれば症状も落ち着いて来るのではと考えました。

オルベスコインヘラーとフルタイドエアゾールの違いを比較

フルタイドはアルコールを含有しないので、代替薬になる

フルタイドエアゾールは、エタノールを含有しない製剤です。肺内への到達率はオルベスコの方が勝るので、セカンドラインの薬ですが、先ずは吸える事が優先と思いました。

処方医は主にオルベスコを処方されますが、何人かはフルタイドエアゾールも処方されているので、情報提供と処方提案をしようと考えました。

フルタイド変更による注意点がある

結果、フルタイドエアゾールに変更となりました。エアロチャンバーは、フルタイドにも使用する事が出来ます。

お母さんには、吸入が寝る前2吸入から朝夕1吸入ずつに変わること、吸入前に器具を振り混ぜること、120回吸入後はガスのみ噴霧されることなど、製剤変更による注意点を伝えました。

そして、今後は喘息の症状変化をフォローして行きましょうと話しました。

まとめ

オルベスコはアルコールを含有するため、臭いが苦手なお子さんがいらっしゃいます。

薬剤師としては、アルコールを含まないフルタイドエアゾールを提案し、変更に伴う注意点が説明出来るように知識を整理しておくのが大事だと思います。

エアロチャンバーなどのスペーサーを必要に応じて勧めましょう

また、エアロチャンバー等のスペーサー(吸入補助具)を必要に応じて購入して頂くのが良いと思います。小さいお子さんは、噴霧と吸入のタイミングを合わせるのが難しいので、補助具を用いることで吸入が出来るようになります。

コラム

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推薦図書

「寄り道」呼吸器診療 呼吸器科医が悩む疑問とそのエビデンス

今回スムーズに処方提案が出来て良かったです。紹介する書籍は吸入薬のことも書かれていて参考になりました。日頃から情報を仕入れて準備して置くことが何より業務の質を上げる為に大事です。この書籍は役に立つと思います。

「処方箋の”なぜ”を病態から推論する」を若手だけでなく中堅以上の薬局薬剤師にもお勧めしたい理由。

臨床研究の論文を読み始めた人にお勧めする3冊の書籍。

書籍紹介:薬剤師業務のさらなる展開 2006年版ハンドブック

「寄り道」呼吸器診療 呼吸器科医が悩む疑問とそのエビデンス [ 倉原優 ]書籍紹介

神戸大学感染症内科版TBL 問題解決型ライブ講義集中!5日間 [ 岩田健太郎 ]

健康格差と言う公衆衛生の問題を、ロールズ哲学の正義論で論じる書籍の紹介。

感染症を勉強するための書籍紹介。

日常診療に潜むクスリのリスク 臨床医のための薬物有害反応の知識 [ 上田 剛士 ]

“オルベスコインヘラーをフルタイドエアゾールに変更する利点は何?メリットと注意点を解説しました。” の続きを読む