コレステロールの薬を飲んでいるけれど、名前は正確に覚えていない人が、風邪で病院を受診する時にお薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

こんばんは。アロマ薬剤師のゆきです。娘がおもちゃに指を入れたら抜けなくなり、救急外来のお世話になりました。先生、親の不注意ですみませんでした…。

さて、今日は薬の飲み合わせの話です。薬局で患者さんに、「他に飲んでいる薬はありませんか?」と必ず尋ねるのですが、返ってくる答えで多いのは、「血圧の赤い玉の薬」とか、「コレステロールの白い玉の薬」とかです。薬局あるあるでしょうか😅

赤い玉の薬も、白い玉の薬も、沢山あります…。でも、血圧の薬とか、コレステロールの薬とか分かったら、飲み合わせは分かるんじゃない?って思ってます?😏実際はどうなのでしょう。今日は、そういうお話をします。

風邪でC耳鼻咽喉科を受診したAさんは、「お薬手帳を持って来ていないけれど、コレステロールの薬を飲んでいます」、とカウンターでおっしゃいました。

皆さんはこれで飲み合わせなどのリスク回避が十分出来ると思います?答えはイエスであり、ノーです😰その理由を一緒に見て行きましょう。

Aさんは、数年前、B内科医院からコレステロールの薬、シンバスタチンを飲んでいた事が、薬局の電子薬歴に記録されていました。体重はデータなし、腎機能もデータなし、シンバスタチンの規格(ミリ数)も不明です。シンバスタチンのまま現在も継続しているかも確実には分かりません。

現在の日本で、コレステロールの薬のスタチンは、5種類が発売されています。飲み合わせは薬ごとに特徴があり、注意の必要な度合いも異なります。

同時に飲むと若干吸収率が下がって効き目が落ちる程度の飲み合わせから、時間を空けて飲んでも、重篤な副作用である横紋筋融解症が起きるリスクが高まるケースまで様々です1)。

そのため、最適な処方設計をするためには、薬剤名、規格、飲み方の正確な情報が必要になります。

Aさんの飲んでいたシンバスタチンは、100%肝臓の酵素で代謝されるタイプのスタチンです。薬物代謝酵素「CYP3A4(シップスリーエーフォー)」で代謝されます。

この酵素の働きを邪魔する薬を飲むと、てきめんにシンバスタチンの体内濃度が上昇し、薬を何錠も一度に飲んだのと同じような状況が起こります。その結果、副作用が起こりやすくなるのです2)。

この相互作用は時間をあけて飲んでも避けることが出来ません。CYP3A4の働きを邪魔する薬で有名なのが、日本で風邪の時に頻繁に処方される抗生物質、クラリスロマイシンです。

Aさんが受診したC耳鼻咽喉科の先生は、クラリスロマイシンを処方されませんでした。コレステロールの薬が特定出来ないのであれば、最もリスクが高い場合を想定して、その薬を避けようと考えられたのかも知れません。

リスク回避は出来ましたが、もしAさんが飲んでいる薬がシンバスタチンでないとはっきり分かっていれば、C医師はクラリスロマイシンを処方されたかも知れません。

飲んでいる薬の正確な情報を伝えられなかった為に、Aさんが自ら治療の選択肢の幅を狭めてしまったことは確かでしょう。

風邪薬程度でしたので、今回は深刻な問題にならなかったのが幸いですが、お読みになって、いかがでしたか。これがイエスであり、ノーである、とわたしが最初に書いた理由です。

タイトルでは、コレステロールを飲んでいる人の風邪薬に限定しましたが、基本、複数の薬を飲むのであれば、飲み合わせの問題は常に起こり得ます。

薬を安全に、効果的に使用できるよう、病院や薬局、ドラッグストアに行く際はお薬手帳を持参されることを、薬剤師として、わたしは心からお勧めします。

脚注
1)Statin toxicity from macrolide antibiotic coprescription: a population-based cohort study.PMID: 2377890

472,591人を対象としたカナダのコホート研究です。CYP3A4で代謝されるアトルバスタチン、シンバスタチン服用患者にエリスロマイシン、クラリスロマイシンを投与した場合の安全性の検討をしています。

アジスロマイシンと比較して、30日以内の横紋筋融解症による入院は絶対リスクで0.02%(95%CI;0.01-0.03)上昇しました。

急性腎傷害は絶対リスクで1.26%(95%CI0.58-1.95%)、総死亡は絶対リスクで0.25%(95%CI0.17-0.33%)上昇しました。

2)これからの薬物相互作用マネジメント 臨床を変えるPISCSの理論と実践  大野能之・樋坂章博 編著 じほう

併用によるAUCの上昇率のデータは次のようになります。シンバスタチン   基質の寄与率 CR(CYP3A4):1.00
クラリスロマイシン 阻害率IR(CYP3A4):0.88  PISCS予測値のAUC8.33倍 実測値のAUC11.9倍

エリスロマイシン  阻害率IR(CYP3A4):0.81     PISCS予測値のAUC5.26倍 実測値のAUC6.2倍

AUCが5~10倍、すなわち薬を5~10錠いっぺんに飲んだ時のような状況が起きる事が予想されます。

パキシル(一般名パロキセチン)を飲んでいる人が、眼科を含めて他の病院を受診するときにしなければいけない、たったひとつのこと。

かかりつけ医院に黙ってほかの病院を受診し、同効薬のオメプラゾールとタケキャブが重複して処方されていた話。

皮膚科と耳鼻咽喉科を掛け持ち受診して、持ち込まれた2枚の処方箋で抗生物質が重複した話。

耐性菌の話。どこか遠い国の話ではなく、日本の日常診療でも耐性菌は溢れています。

ピロリ菌除菌の薬を飲む人が、他に飲んでいる薬を頓服も含めて全て病院と薬局で伝えたほうがよい、たったひとつの理由。

心房細動で薬を飲んでいる人が、花粉症の薬を病院でもらう時に、お薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

コレステロールの薬を飲んでいるけれど、名前は正確に覚えていない人が、風邪で病院を受診する時にお薬手帳を持参した方がよい、たったひとつの理由。

シンバスタチンとフルコナゾールは安全に併用出来ますか?

シンバスタチン服用中にイトラコナゾールのパルス療法を受けて横紋筋融解症を来たした例。

予防原則と言う考え方。定量化出来ないリスクも、リスク対応を考えたい場合があります。CKDのスタチン療法fire and forgetが該当するかも知れません。

こんにちは👋😃健康生活アドバイザー、アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です✨

今日は半休なので、スタッドレスタイヤの交換に来ています。タイヤを新品に変えるので、作業が一時間、それを利用してブログを更新しています。

さて、今日はリスクマネジメントの観点から「予防原則」の話を、医療の実例に即しながら考えたいと思います。

慢性腎障害(CKD)患者のスタチンを用いた治療に、「fire and forget」と呼ばれる方式があります。脂質管理目標値を設定せず、治療開始前後の脂質測定も求められない。これは管理目標を設定する高いエビデンスが存在しないためです。

従来の管理目標値を設定してその達成に努めるという方式は「treat to target 」と呼ばれます。

リスクマネジメントの観点からは、事象の不確実性が高い一方で、被るダメージと不可逆性が大きいと見込まれる場合は、事前的なリスク低減を行うことを重視する考え方があります。

冒頭に述べた「予防原則」が、これです。

予防原則はリスクを定量化できないものを含めて広義に扱おうとする立場から提案されるものです。従来の立場では、リスクは定量化できるものに限定すべきとしていますが、今日の複雑化する環境のなかで発生する現実のリスクを、それでは扱いきれない。

そこで、定量化できないものを含めてリスク概念を拡大し、新しい立場を含めたリスク対応が提案されるようになっています。

医療において、「予防」と言う考え方は溢れています。それが行き過ぎた場合、余りに低リスクのリスクさえ予防しようとしたり、効果の期待出来ない治療を選択することで医療資源(コストやマンパワー)が破綻する可能性をはらんでいます。

ステージが進んだCKDに対するスタチン療法は、海外のスタディではネガティブ、国内のスタディではポジティブと結果に一貫性がなく、結論が出ていない臨床疑問です。

ただCKD患者は心血管疾患(CVD)ハイリスクであり、結果の重大性を考えれば、現時点での不充分なエビデンスの中で、予防原則の適用が許容されるケースではないかと考えます。

今日の話はいかがだったでしょうか。皆さんの生活のリスクマネジメントに役立てば幸いです。

参考
「生活リスクマネジメント」奈良由美子 放送大学教材
「腎臓病ガイドライン総まとめ」加藤明彦編集 月間薬事7月増刊号 じほう

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リスクとベネフィットを天秤にかけてみる。心房細動の抗凝固療法を例に考えて見ましょう。

新規でワーファリンが処方になった心房細動の人があったけど、時々ワーファリンなしの人があるのは何でだろう。

患者さんからも、「私、心房細動ですけど、ワーファリン飲まなくて大丈夫でしょうか?」って聞かれて上手く答えられなかった。

誰かタスケテ…。

そんな方に今日のブログをお届けします。

薬物療法のリスクとベネフィットを、心房細動の際のワーファリンを例に考えてみます。

CHADS2スコア

心房細動の患者さんにワーファリンを開始するかどうかは、CHADS2スコアと言うスコアリングで判断されます。

1点で、脳梗塞の年間発症率は2.8%、2点で4.0%です。

これが所謂ベースラインリスクです。

ワーファリンの効果

複数の臨床研究から、ワーファリン服用で脳梗塞の初発が相対的に70%予防出来ると分かっています。

これを適用すると、CHADS2スコア1点、2点でのベースラインリスクを、それぞれ1.96%、2.8%減らす事が予測されます。

絶対リスク減少と治療必要数

これを絶対リスク減少と呼びます。こなれない表現ですが、専門用語でご容赦下さい。

ここで治療必要数と言う概念を利用すると、1年間に1人の脳梗塞を予防するためにワーファリンを飲む必要のある人数が分かります。

細かい説明は省きますが、100を絶対リスク減少で割って、それぞれ51人、36人と算出されます。

これがワーファリン服用で得られるベネフィットの指標になります。

害必要数と言う概念

一方で出血イベントが年間2%あるとすれば、害必要数と言う概念を利用して、50人が1年間ワーファリンを飲むと、1人の出血イベントが起こると算出されます。

これがワーファリン服用によるリスクの指標です。

リスク・ベネフィットの評価

CHADS2スコア2点ではベネフィットが勝りますが、1点ではリスクとベネフィットが拮抗しているのが分かります。

日本の循環器学会のガイドラインではCHADS2スコア1点でワーファリンを考慮、2点で服用推奨としているのは、このあたりからも裏付けられると思います。

いかがだったでしょうか?皆さんの生活のリスクマネジメントのご参考になれば幸いです。

薬剤師としてだけでなく、一人の生活者として、生活リスクマネジメントと言う視点から、病院にかかり薬を飲むと言う行為を考えて行きたいです。

こんにちは。ノロウイルスから回復中の奥村です。昨日は結局早退しました。完全復活ではありませんが、ピークは脱したようで、出勤しています。

さて、私は昨年放送大学大学院の生活リスクマネジメントと言う科目を履修する科目を履修しました。

リスクコミュニケーションは、医療分野でも重要な概念と思います。近年shared decision making等の概念が発達し、私は薬を飲むか決めるのも、判断材料を提供した末に自分で決断するのが理想と思います。

EBMのステップでも、価値観が重視されています。どこまでリスクが取れるかは個々人で異なります。経済的事情も人それぞれです。

医療×生活リスクマネジメントと言う視点で、考えることをアップして行きたいと思います。

薬を飲むことによる不利益、つまり対抗リスクをより詳細に検討する。心房細動でワーファリンを飲んだ方がよいですか?

はじめに

新規でワーファリンが処方になった心房細動の人があったけど、時々ワーファリンなしの人があるのは何でだろう。

医師のさじ加減なんて言うけれど、薬剤師のわたしにもロジックが理解出来ないかな?

患者さんから「私、心房細動ですけど、ワーファリン飲まなくて大丈夫でしょうか?」って聞かれたけど、さじ加減ですよね~って、誤魔化しちゃった。

誰かタスケテ…。

そんな方に今日のブログをお届けします。

薬物療法のリスクとベネフィットを、心房細動の際のワーファリンを例に考えてみます。

ワーファリンの不利益をより詳細に考えてみる

以前のブログでワーファリンの利益と不利益について書きました。

CHADS2スコアを利用して、個々の脳梗塞リスクを推定したように、出血リスクも十把一絡げ2.0%でなく、個別に推定する手段が考えられています。

HAS-BLEDスコア

HAS-BLEDスコアと言うスコアリングがそれです。抗血小板薬の併用や腎機能等を考慮する事で、より個別に出血リスクを評価することが可能になります。

スコアリングの項目は以下です。
・高血圧:sBP>160
・腎機能異常:慢性透析,腎移植,または血清クレアチニン≧2.26mg/dL
・肝機能異常:慢性肝疾患、または重篤な肝障害
・出血:出血歴かつ/または出血傾向の既往
・INR不安定
・薬物/アルコール:薬物の併用 (抗血小板薬、NSAIDsまたはアルコール乱用など)

合計による年間出血リスクは以下です。
0点で0.9~1.1%、1点で1.0~3.4%、2点で1.9~4.1%、3点で3.7~5.8%、4点で8.7~8.9%、5点で9.1~12.5% 1)。

目安として、0点で低リスク、1~2点で中等度リスク、3点以上で高リスクです。

ワーファリンを使うのは、多分こんな時

CHADS2スコアが1点でも、HAS-BLEDスコアが0点であれば、ワーファリンの使用が考慮されるかも知れません。

まとめ

HAS-BLEDスコアと言うスコアリングがあるので、それを参考に処方を決めていると思います。

もちろん、それが全てとは思いませんけれど、患者さんに説明する時に、出血リスクと天秤にかけているんですよ、と話せば納得して頂けるのではと思います。

1)Chest.2010 Nov


心房細動(AF)のリスクマネジメント

心房細動(AF)では不整脈の一種ですが、心臓の中に血液の淀みが出来る為に血栓が出来やすく、それが脳に詰まったら脳梗塞が起きます。この脳梗塞を予防するための薬がワーファリンです。

過去に実施された複数の臨床研究のメタ分析の結果から、ワーファリンを服用することで、心房細動が原因で起こる脳梗塞の60~70%を予防出来ることが分かっています。

その一方で、ワーファリン服用による大出血イベントが年間2%程度起きる事がBATという観察研究から分かっています。

ワーファリン服薬による利益と不利益を天秤にかけねばなりません。

これを決定するのが、どれくらい脳梗塞を起こしやすいか、個別のベースラインリスクです。

脳梗塞の発症確率は、CHADS2スコアと言うスコアリングで、ある程度の精度で推定出来ます。CHADS2スコアの2倍が、おおよその脳梗塞の年間発症率になります。

ガイドラインではCHADS2スコア2点でワーファリンの服用を推奨、1点で考慮とされています。

服薬による利益が、出血リスクを上回るとすれば、殆どの人が服薬することを選択するのではないでしょうか。

参考文献
プライマリ・ケア医のための心房細動入門

CHADS2スコアに基づいた心房細動のリスク推定は、アルゴリズムと言う方略であり、一定の客観性を持つ。

心房細動と診断されて、抗凝固療法を開始するか判断する場合、CHADS2スコアと言うスコアリングを利用して、脳梗塞の年間発症率を推定します。科学的根拠に基づく医療(Evidence based medicine : EBM)でこのような手続きをする場合、論文情報が目の前にいる患者さんに適用出来るか「判断する」、薬物療法を開始するか「決断する」、と言うアクションが生まれます。

このアクションは、リスクマネジメントではアルゴリズムと呼ばれる方略に基づくと思われます。論理的プロセスを経て、得られた解は一定の客観性を持ちます。

横紋筋融解症を起こすリスクを取ってもスタチンを服用するかは、医療・社会・経済的視点が必要となる。

前回、スタチン服用による副作用リスクを具体化する方法について話しました。今回はリスクが大きいのかどうか、と言う話をしようと思います。スタチンを服用するほどにリスクが大きいのか、と言う観点から始めて、最後に横紋筋融解症のリスクは大きいのか、と言う話で終わりたいと思います。

まず、リスクについて少し説明しましょう。リスクは不確実性を有します。木下らは、以下に示すような特性によるとしています。①将来の出来事であることによる不確実性、②望ましくないと言う表現の価値依存性による不確実性、③結果の大きさの範囲および程度への依存による不確実性、④単一のリスクだけで評価出来ないことによる不確実性1)。

このようにリスクは不確実性を有する為、医療の場でリスクに対処する為には、リスク合意の形成が必要になると考えられます。各学会から発表されるガイドラインがそれに当ると考えられます。ただし、リスク合意には医学的視点だけでなく、社会・経済的視点も必要となって来ます。近年、医療経済の考えが発達しつつあり、医療政策の意思決定にも採用されると思われます。

まず、医学的視点から見てみましょう。国内の疫学調査で、急性心筋梗塞(AMI)予測発症率は、リスクに応じたグループ分けをした場合、0.60~64.2/10,000人年と報告されています。最もリスクの低いグループは、45歳の女性で危険因子のないグループです。最もリスクの高いグループは、75歳で喫煙者、グレードIIの高血圧があり、糖尿病の既往のあるグループです2)。

その差は、実に100倍。LDLは心筋梗塞のリスク因子のひとつであり、スタチンは再発または初発の心筋梗塞を集団として33%予防することが証明されていますが、ベースラインでのリスクが小さければ、得られる利益は相対的に小さくなります。果たして一律にスタチンで治療すべきでしょうか。

国内外のガイドラインを参照すると、再発予防は全例スタチン服用が推奨されています。その一方で、初発予防は、費用対効果と言う概念を導入すると、リスクの高いグループに限り、スタチン服用が推奨されます。

リスクの高いグループには、10年間の冠動脈疾患(CAD)発症率20%以上、すなわち200/10,000人年の方、及び糖尿病既往者が該当します。発症率が上述の数値より大きくなっていますが、CADの定義により、急性心筋梗塞(AMI)のみならず、発症から24時間以内の心臓突然死、CAGB・血管形成術施行が含まれている為です。

ここまで見てくれば、服薬するかしないかはベースラインリスクをアセスメントする事が必要、と理解して頂けると思います。また、横紋筋融解症による入院の発生率0.44/10,000人年は単独で判断する数値ではなく、心筋梗塞の発症リスクと天秤にかけて判断するものであるとも分かって頂けると思います。

脂質異常症と言う同じ診断名であっても、リスクは一様でなく、社会・経済的視点を導入することで、スタチンを飲む必要がある程リスクが大きいとする場合のリスク合意の論拠を示しました。そして横紋筋融解症のリスクが大きいかは、心筋梗塞の発症リスクと天秤にかけて判断する問題と言うことを示しました。

1)木下冨雄「不確実性・不安そしてリスク」日本リスク研究学会編「リスク学辞典(増補版)」
2)わが国における高脂血症治療薬の適正使用にかかる経済的評価。内閣府経済社会総合研究所委託事業「サービス・イノベーション政策に関する国際共同研究」「公的サービス」研究会報告書。

参考文献
薬局2018年4月号 所得格差時代の薬物治療
生活リスクマネジメント

コストを段階的に提示することで、患者のゼロリスク希求を少なくし、リスクの受容を促す。

要点:薬物療法には有害事象が付き物だが、コストを段階的に提示することで、患者のゼロリスク希求を少なくし、リスクの受容を促す。

薬物療法と言うリスクを低減する取り組みによって、他の新たなリスクを増大させてしまう事があります。これが有害事象で、リスク学では代償リスクまたは対抗リスクと呼び、この行為をリスクトレードオフと呼びます。一般に、リスクトレードオフの問題を含めて包括的にリスクを評価することで、リスクの不確実性は一層増大する事になります。現実的にはゼロリスクは有り得ないので、受け入れられるリスクとそうでないリスクの間のどこかで線引きをして、それより小さなリスクを安全と見なす、と言った安全概念が必要です。

ゼロリスクが強く求められる事象が研究されていて、上位10項目のなかに、薬の副作用が挙がっています。因子分析から「人工環境問題因子」に含まれ、人為的活動に基づく事故、産業活動に基づく事故については、ゼロリスクを求める傾向が強い傾向がありました。また、そのリスクが対人紛争である場合も、強くゼロリスクを求める傾向がありました。注目すべきは、病気そのものについてよりも、それに対処するための医療行為についてゼロリスクを求める程度が高い点です。どんな薬でも必ずリスクは伴うと言う事実にも関わらず、人々は医療行為に対して非常に高いレベルでの安全性を求めています。

しかしながら、コスト条件提示を変えた実験において、人々はいかなる時でも同じようにゼロリスクを追究する訳でないことも示唆されています。具体的には、段階的にコストを提示しながらリスク減少を説明した場合、最初に全てを提示した場合よりも、ゼロリスクを求める程度が少なくなりました。ゼロリスクの求め方を含めたリスク受容は、リスク低減とコスト提示の仕方によって多様です。

例を挙げれば、尿酸低下療法を行う場合のアロプリノールとフェブキソスタットは、薬価と安全性の観点から、リスクコミュニケーションを行う事が出来ると考えます。薬物療法の安全性の線引きを行うに当たっても、コストを段階的に提示するこの手法は、有効ではないかと思われます。

参考文献
改訂版 生活リスクマネジメント 奈良由美子 放送大学大学院教材

生涯死亡リスクと比較することで、生涯に渡って服用する薬の副作用リスクを提示する。

要点:スタチンを40歳から生涯服用して横紋筋融解症で入院する確率は、生涯のうちに道路交通事故で死亡する確率の約半分である。

リスクの程度を把握する為のリスク表現には、年間死亡リスクの他に、生涯死亡リスクがあります。生涯死亡リスクは、一個人が特定の原因により死亡する確率の事です。

例えば、交通事故の生涯死亡リスクは、個人が80年生きると仮定して、その間に交通事故で死亡しない確率は(1-4.5×10^-5)^80で求められ、およそ0.996です。1,000人のうち996人は交通事故で死亡しない、言い換えれば、1,000人のうち4人程度は死亡すると言う事になります。一方、スタチンを40年服薬すると仮定して、その間に横紋筋融解を発症しない確率は(1-4.4×10^-5)^40で求められ、およそ0.998です。

1,000人のうち998には、横紋筋融解症は発症しない、言い換えれば、1000人のうち2人は横紋筋融解症を発症すると考えられます。ただし、これは年間死亡リスクや年間発症リスクが一定であると仮定した場合の推定値であることに注意が必要です。

スタチンを初めて服用する患者さんに横紋筋融解症のリスクを伝える場合、生涯で発症するのは1,000人に2人程度であり、生涯に交通事故で亡くなる人の半分である、と説明すると、具体性を持って認識できるかも知れません。