エゼチミブとPCSK9阻害薬はASCVD超ハイリスク患者にのみ有益ですか

☑️はじめに

米国のコレステロール管理ガイドラインは、米国心臓協会（AHA）から発表されたガイドラインです。

2018年に5年ぶりに改訂されました。2013年版はスタチン一辺倒だったのですが、エゼチミブ、PCKS9阻害薬の位置づけが明らかにされました。

ガイドラインでは、コレステロール管理の目的は動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）の発症予防にあるとしています。

そしてASCVD2次予防に関しては、ASCVDが「超ハイリスク」という患者カテゴリーが新設されました。

このカテゴリーで最大耐用量によるスタチン治療を行ってもLDL-C高値であれば、エゼチミブの追加を、それでも効果不十分な場合はPCSK9阻害薬の追加を妥当としています。

エゼチミブとPCSK9は、いずれもスタチンに比して高薬価な薬物である上、スタチンほど堅固なエビデンスを有していません。

Safi U Khan, et al.

PCSK9 inhibitors and ezetimibe with or without statin therapy for cardiovascular risk reduction: a systematic review and network meta-analysis

BMJ . 2022 May 4;377:e069116. doi: 10.1136/bmj-2021-069116.

出典: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

プロローグ

Rp.ﾛｽﾊﾞｽﾀﾁﾝ
　ｴｾﾞﾁﾐﾌﾞ
　DAPT､DPP4-I､ACE-I…
👨心筋梗塞をして退院後、初めての外来だよ。
👧💭煙草臭い、BMI>25は余裕、Type2DM。ACS1年以内でASCVD超ﾊｲﾘｽｸだわ。
👩AHAの2018年のGLではASCVD超ﾊｲﾘｽｸが新設されている。
👩ｽﾀﾁﾝ最大耐用量でもLDL≧70の場合、ｴｾﾞﾁﾐﾌﾞの併用をｸﾗｽIIaで推奨しているよ。

出典: twitter.com

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エゼチミブの適正使用ですが、ASCVDの2次予防で考慮できますか

☑️はじめに

エゼチミブは、既に最大耐用量のスタチンを投与されている患者さんに、望ましいLDL-C値を達成するために併用される薬剤です。

スタチンに追加されることで20～25％のLDL-C低下を達成し、これは動脈硬化性心血管疾患（ASCVD）リスクの低減を実現します。

2018年の米国のコレステロール管理ガイドラインは、最適なスタチン投薬を受けているにも関わらず、ASCVDリスクが高い患者にエゼチミブを使用することをクラスIIbで推奨しています。

ランドマークスタディであるIMPROVE-IT研究では、エゼチミブがCTTコラボレーションの推定値と一致するレベルでLDL-Cを低下させることを示し、CTTのメタ分析に外挿することに妥当性を与えています。

Akhil Sasidharan, et al.

Cost-effectiveness of Ezetimibe plus statin lipid-lowering therapy: A systematic review and meta-analysis of cost-utility studies

PLoS One. 2022; 17(6)

出典: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

プロローグ

Rp.ﾛｽﾊﾞｽﾀﾁﾝ
　ｴｾﾞﾁﾐﾌﾞ他

👴心筋梗塞で去年入院したんだよ

👧💭超ﾊｲﾘｽｸだわ

👩お薬手帳に検査票が挟んであったよ。併用でLDL<70を達成しているみたいだね

👩日本動脈硬化学会の「動脈硬化性疾患予防GL2017」では、二次予防目的の患者に対してLDL<100、心血管ｲﾍﾞﾝﾄ高ﾘｽｸ例に対してはLDL<70を考慮する、としているよ

出典: twitter.com

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ACS患者でPCI後のチカグレロルからクロピトグレルへのスイッチは有益ですか

☑️はじめに

ステント留置後のDAPTはアスピリンとP2Y12阻害薬が使用されます。

チクロピジン、クロピトグレルを経て、近年では新規P2Y12阻害薬のプラスグレルやチカグレロルがGLでも高い推奨度を得るようになっています。

これらは抗血小板作用が強力であり、CYP2C19 遺伝子多型の影響を受けにくい薬剤です。

しかしながら、クロピトグレルと比較して出血リスクが高くなることが懸念されていました。

急性期以降に治療強度を減弱するSAPT（抗血小板薬単剤療法）の他、デ・エスカレーションまたはスイッチと呼ばれる手法が検討されています。

高齢のACS患者における強力なP2Y12阻害剤とクロピドグレルの結果のメタアナリシスでは、強力なP2Y12阻害剤がCV死とMIの軽減に効果的であることがわかりました。

（中略）しかし、それらは安全ではなく、クロピドグレルと比較して出血のリスクが高くなりました。DAPTを使用した高齢ACS患者のある研究によると、虚血性イベントは急性期でより一般的であり、出血イベントは後期でより一般的です。

したがって、患者は急性期にチカグレロルと一緒にアスピリンを服用し、その後、後期にアスピリンとクロピドグレルを服用することが推奨されます。この推奨は、PCIを受けているACS患者でチカグレロルがクロピドグレルに切り替えられたいくつかの研究によって裏付けられています。

Mohammed Ahmed Akkaif, et al.,

Coronary Heart Disease (CHD) in Elderly Patients: Which Drug to Choose, Ticagrelor and Clopidogrel? A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials

J Cardiovasc Dev Dis. 2021 Oct; 8(10): 123.

出典: pubmed.ncbi.nlm.nih.gov

プロローグ

Rp.🆕ｸﾛﾋﾟﾄｸﾞﾚﾙ
　ﾊﾞｲｱｽﾋﾟﾘﾝ
　etc.
👴薬変えると聞いたよ
👩‍⚕️💭前回までﾌﾞﾘﾘﾝﾀだったわ

👩‍🎓これはﾃﾞｴｽｶﾚｰｼｮﾝ。ﾛｰﾃﾞｨﾝｸﾞなしで切替、12ヵ月の心血管死、MI、脳卒中、出血の複合ｴﾝﾄﾞﾎﾟｲﾝﾄで非劣勢の報告があります。

出典: twitter.com

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