異常行動が心配?10代のインフルエンザ本当にタミフルより麻黄湯が望ましい?



異常行動が心配?10代のインフルエンザ本当にタミフルより麻黄湯が望ましい?

はじめに

インフルエンザのシーズンになりました。皆さんがインフルエンザにかかったとしたら、どうされますか?

病院で迅速検査を受けて、陽性であればタミフルなどを飲む事が多いと思います。でも、もし10代のあなたのお子さんがインフルエンザだったらどうしますか?

タミフルは最近まで10代には投与禁忌でした。飲んではいけない薬とされていたのです。ご存知の方は多いと思いますが、その理由までご存知でしょうか?

年齢の理由は、中学生の力は強く死亡事故を制止できない恐れがある為

異常行動による転落事故が大きく報道された事もあり、2007年から実に11年間、タミフルは中学生・高校生など10代の若者への投与禁忌とされました。異常行動が起きた場合、力が強いので飛び降りなどを制止できないと判断された為です。

厚生労働省は異常行動はタミフルなどの薬が原因と明確に言えないと発表

その後の疫学調査でインフルエンザの異常行動とタミフルとの統計的な、つまり偶然に左右されない、真の相関関係は証明されず、厚生労働省は抗インフルエンザ薬の種類や使用の有無に関わらず異常行動は起こりうると発表しました。

2018年にタミフルの10代禁忌は撤回されました。服用して異常行動のリスクは増えるか明確ではない、と現時点では考えられます。けれど、そのように説明しても信じてもらえない、「リスクパラドックス」が生じている様相があります。

過去の報道から、子どもにタミフルを飲ませるのに抵抗感を持つ親御さんがいらっしゃるであろう事は、理解出来ます。

これを簡単に払拭するのは難しく、リスクマネジメントの手法を採用すると、分からない・お任せ、から治療における主体性の回復、そして医療従事者との信頼の構築の2点が必要と考えられます。

参考文献「生活リスクマネジメント―安全・安心を実現する主体として」

この記事では、治療における主体性回復の一助として、抗インフルエンザ薬以外の治療選択肢についてお話させて頂こうと思います。

インフルエンザの治療について

タミフルの効果と副作用

タミフルは、インフルエンザ発症から48時間以内に服用すれば、解熱までの期間を概ね1日短縮するとされます。

インフルエンザの自然経過、すなわち未治療で様子を見た場合、解熱までの期間は平均3日程度です。これが、48時間以内に飲む必要がある理由のひとつと考えられます。

3日以上熱が長引く場合は、細菌による二次感染などないか考える必要があります。

タミフルを飲んでもウィルスは5~7日程度排出されるので、周囲に感染を防ぐ効果はありません。

これらを踏まえて米国では抗インフルエンザ薬ではなくStay home(自宅療養)がインフルエンザ療養の基本とされるようです。

医療の世界的権威であるコクランは、リスクを持たない成人および若年患者においてタミフルを代表とするNA阻害薬にインフルエンザの重症化を予防する効果はないと発表しています。

Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, et al. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2014 Apr 10; (4):CD008965.

その一方でDobsonらはタミフル投与群はプラセボ群に比して気管支炎・肺炎や入院が偶然でなく、統計的に有意に減少したと報告しました。

Dobson J, Whitley RJ, Pocock S, Monto AS. Oseltamivir treatment for influenza in adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. Lancet 2015; 385: 1729-37.

タミフルは消化器症状の副作用が多い事が医療従事者の間では知られています。

麻黄湯のみで解熱までの期間、症状治癒期間にタミフルと差がないとの論文

次に、インフルエンザに対して漢方薬の麻黄湯と、タミフルに代表されるノイラミニダーゼ阻害薬の発熱期間・症状持続期間を比較した小規模な研究がありましたので、紹介いたします。

麻黄湯は、3世紀張仲景が原本を著した『傷寒論』と『金匱玉函経』が出典で、2,000年近い使用経験がある方剤です。

日本ではインフルエンザにも保険適応を持ち、タミフルが登場する以前からインフルエンザに用いられて来ました。

この試験はインフルエンザの患者を4つのグループに分けて、それぞれ麻黄湯とタミフルなど抗インフルエンザ薬を服用し、経過を比較しました。

その結果、熱が下がるまでの期間や、インフルエンザの症状が治まるまでの期間に差はありませんでした。

むしろ関節痛に関しては、タミフルより黄麻湯の方が改善までの期間が早いという結果でした。

論文では、麻黄湯はインフルエンザの治療の選択枝のひとつになると結論しています。

The efficacy of ma-huang-tang (maoto) against influenza Mizue Saita,et al.
Department of General Medicine, Juntendo University School of Medicine, Tokyo, Japan

健康な若年者に限定かも知れない

ただし論文の解釈には注意が必要です。小規模の研究であり、肺炎進展への予防効果などは検討されていません。

患者背景もアブストラクトでは分かりませんが、健康な若年者が対象で、幼児や高齢者、合併症のあるリスクの高いグループでの検討はなされていないと思われます。

抗インフルエンザ薬の使用量の少ない米国でも、このようなリスクの高いグループには抗インフルエンザ薬の使用を推奨しています。

ですから、あくまで健康で元気な若年者がインフルエンザにかかった場合、と限定して考えて頂いた方がよいと思います。

合併症を有する方は、タミフルなど抗インフルエンザ薬を使用した方がよい場合もあるでしょう。

かかってから薬を飲むよりワクチンで予防する方がお勧め

そして、インフルエンザにかかってから治療するよりも、毎年ワクチンを打って予防する方を、医療従事者としてはお勧めします。インフルエンザへの感染や重症化を防いでくれるからです。

インフルエンザワクチンの効果の論文情報

ワクチンは流行株に一致すれば70-90%の感染予防効果があります。

また高齢者の研究ですが、インフルエンザワクチンの効果が次のように報告されています。

無作為試験ではインフルエンザ様症状を50%以上減少を証明しています。

またケースコントロール研究では、肺炎による入院を32-45%、呼吸器疾患による入院死亡率を43-50%、全死亡率を27-30%減少させる効果が示唆されています。

Ann Intern Med. 1995 Oct 1;123(7):518-27

研究されたのは高齢者、わたしたちが論じているのは若年者であり、対象とする集団が異なりますので薬剤の効果サイズは一概に比較出来ませんが、ワクチンに予防・重症化を防ぐ効果が確かに在ることは分かって頂けると思います。

まとめ

今回のお話は、いかがでしたでしょうか。

お子さんがインフルエンザになったら、タミフルを飲ませますか?タミフル以外の抗インフルエンザ薬を飲ませますか?麻黄湯?それとも毎年ワクチンを打ちますか?

置かれている状況により、答えはひとつではないと思います。

重要なのは思考停止せず、信頼出来る情報を集めて自分の頭で考え判断する事です。そのための助言をする用意は、わたしたち医療従事者に出来ています。

ぜひ、身近な信頼できる医療従事者と、望ましい治療について話し合って下さい。

今回の記事が、ご家族の健康を守るためのご参考になれば幸いです。

最終更新日:2020年01月25日

参考文献

ジェネラリストのための内科診断リファレンス: エビデンスに基づく究極の診断学をめざして
上田剛士著 医学書院 2014年

推薦図書

「インフルエンザ なぜ毎年流行するのか」

「ジェネラリストのための内科診断リファレンス」

「生活リスクマネジメント―安全・安心を実現する主体として」

「和漢診療学――あたらしい漢方」

「症例から学ぶ和漢診療学 第3版」

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インフルエンザの検査が陰性でもかかっていないと証明出来ない。



インフルエンザの検査が陰性でもかかってないと証明出来ない。

はじめに

インフルエンザの流行している時に、高熱と咳き込みがあって内科を受診したAくん(18歳)。

迅速検査をした所、結果は陰性でしたが、主治医からはインフルエンザの可能性が高いので、明日もう一度迅速検査をしましょうとの説明がありました。

偽陰性と言う言葉を聞く事もあります。インフルエンザ迅速検査の結果は、どのように解釈したらよいのでしょう?

この記事では、インフルエンザの迅速検査の結果を定性的にではなく定量的に判断する手法を紹介します。

検査の結果を定量的に判断する手法

検査特性について

複数のインフルエンザ迅速検査キットを検討したメタ分析によれば、インフルエンザ検査キットの検査特性は、感度62.3%、特異度98.2%との報告があります。

また、インフルエンザウィルス迅速検査の感度は、発症から検査までの時間で異なります。

発症から12時間までの検査感度は35%、12~24時間後は66%、24~48時間後は92%との報告があります。

(Keitel K. et al : Eur J Pediatr, 170 : 511-517, 2011)

本記事では分かりやすいように、平均値の感度62.3%、特異度98.2%で話を進めます。

除外診断よりも確定診断に適した検査であることが分かります。言い換えれば、インフルエンザであることを証明するのは得意な検査ですが、インフルエンザでない事を証明するのは苦手な検査と言えます。

問診だけでも流行期のインフルエンザの可能性は79%と見積もれる

実例を挙げて、もう少し詳しく見て見ましょう。

インフルエンザ流行期に38度の熱と咳嗽があれば、79%の確率でインフルエンザと言う疫学調査の報告があります。これを検査前確率として検査前オッズに変換すると、3.76です。

迅速検査が陽性ならインフルエンザの可能性は99%

検査陽性の場合、陽性尤度比LR+は34.6です。これを検査前オッズに掛けると130.1、確率に変換すると、検査後確率は99.2%となります。すなわち、99%インフルエンザと解釈されます。

迅速検査が陰性でもインフルエンザの可能性は59%ある

一方、検査陰性の場合の検査後オッズは、陰性尤度比LR-の0.384を検査前オッズに掛けると1.44、確率に変換すると、この時の検査後確率59%です。

つまり、迅速検査が陰性でも、インフルエンザである確率が実に59%もあるので、たとえインフルエンザと診断されなくても、マスク・手洗・うがいなど、周囲への感染対策を怠らない事が必要です。

医師によっては再度受診となってしまう負担を考えて、事前確率が十分高ければ検査しないでタミフル等のノイラミニダーゼ阻害薬を処方される事もあるでしょう。

平成21年の厚生労働省の事務連絡「新型インフルエンザの診断と治療」において、インフルエンザの治療に迅速検査は必須でないとされています。

まとめ

迅速検査の結果の解釈は白か黒かの単純なものではなく、医学知識や統計学的な知識を駆使してグラデーションで解釈していることがお分かり頂けたと思います。

医師は問診などから検査前確率を見積り、迅速検査の結果から検査後確率を計算します。

検査後確率があらかじめ設定した治療閾値を上回ればインフルエンザと診断し、検査閾値を下回ればインフルエンザではないと診断から除外する訳です。

尤度比を使った確率の推定は、ベイズの定理と呼ばれる手法です。インフルエンザの迅速検査だけでなく、あらゆる検査法で利用出来ますので、ご興味のある方は、ぜひ成書をあたって下さい。

今回の記事はいかがだったでしょうか?日常業務のご参考になさって下さい。

最終更新日:2019年12月28日

コラム

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参考文献

1)臨床検査値使いこなし完全ガイド
2)病院総合医の臨床能力を鍛える本

推薦図書

記事を書くときに参考にした本と、お勧めの本を紹介します。

「臨床検査値使いこなし完全ガイド」

ベイズの定理の解説があり、インフルエンザ迅速検査を取り上げて検査後確率の計算をしています。

「病院総合医の臨床能力を鍛える本」

ベイズの定理を使った診断プロセスが解説されています。わたしたちはカルテを見る機会がないので、医師の思考方法を知る貴重な書籍です。お勧め。

「その場の1分その日の5分」

クリニカルクエスチョンについて、どのように自分で情報を調べて吟味し、実践して行くかを記した書籍。

薬局薬剤師にも勉強する姿勢が参考になります。

「アンサングシンデレラ」

薬剤師のわたしたちの気持ちを代弁してくれるコミック。家族やお友だち、薬学生や、将来薬剤師を志す中高生にもお勧めです。

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タミフルで過敏症を起こしたけれど、イナビルやリレンザは安全に使用できる?

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タミフルで過敏症を起こしたけれど、イナビルやリレンザは安全に使用できる?

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。今日はインフルエンザの薬の話です。

タミフル、リレンザ、イナビルは、皆、ノイラミニダーゼ阻害薬に分類され、同じ効き方でインフルエンザウィルスが増えるのを抑える薬です。

先日、近隣の内科医院の医師から、薬局にこんな問い合わせがありました。「タミフルで過敏症が出た疑いのある患者さんが居るんだけれど、吸入のイナビルは安全に使えるかな。構造式から考えると、どうなの?」

構造式から。無茶な質問に、苦笑いしてしまいました。構造式から薬効や持効性をある程度類推することは可能ですが、飲んで安全かどうか考えるのは、難しいと思います。

添付文書を引っ張り出して、構造式を比較して見ますが、類似した部分もありますし、異なる部分もあります。

医師には正直にそう伝えたところ、今日のところは軽症なので、ノイラミニダーゼ阻害薬は出さないけれど、今後のためにメーカーDI(医薬品情報を扱う学術部門)に確認してもらえるかな、との事でした。

翌日、イナビルを販売している第一三共に問い合わせしました。その回答は、次のようなものでした。

「タミフル過敏症の患者に対して、イナビルは禁忌ではない。構造式から考えると、リレンザとイナビルは非常に類似しているので、片方に過敏症があれば、もう片方に過敏症の出る可能性はある。

一方で、タミフルはリレンザ・イナビルと側鎖は類似するものの基本骨格が異なるので、リレンザ・イナビルで過敏症がある場合も比較的、安全に使用出来るかも知れない。

タミフルに過敏症の疑いのある患者に、イナビルが安全に使用出来るかと言う問い合わせはよくあるが、使用したか、安全であったかと言う追跡を行っていないので、データはない。」

医師にはその旨FAXで情報提供を行いました。

簡単に言うと、インフルエンザの薬は内服薬のタミフルで湿疹などの過敏症があれば、吸入薬のリレンザかイナビルが比較的安全、その逆も然り。吸入薬のリレンザ・イナビルのどちらかで過敏症があれば、もう片方の吸入薬でも過敏症の出る可能性がある、と言う事でした。

あくまで推論のレベルなので、実際に使ってどうだったか、症例報告など疫学的な情報が欲しかったのですが、メーカーのDI担当者からは「ありません」との回答で、この情報を参考に考える他ありません。

いかがだったでしょうか。ご家族の健康を守るためのご参考になさって下さい。

コラム

職場の悩みはありませんか?

わたしも最初の職場がどうしても合わず、1年足らずで退職しました。今の職場は上司や同僚に恵まれ、毎日楽しく働いています。

あなたが現状に悩んでいるのであれば、専門家に相談してみてはいかがでしょうか?

転職を考える場合、現在の環境から離れることを一番に考えてしまいがちですが、転職先には現在の職場にない問題があります。

わたしはラッキーでしたが、転職後の方が辛い思いをしてしまった、と言う話も耳にします。

自分に適した職場を見つけるためには、頼れるスタッフに協力してもらうことが重要です。

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