社会的証明性の原理。薬を飲むと言う行動を導く心理の原理を、社会心理学から説明する。

こんにちは👋😃アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です。今日は少し真面目な話を書いてみます✏

社会心理学の視点から、薬を飲むと言う行為について考えてみたいと思います。私たちは、本当に心から望んで薬を飲んでいるのでしょうか?

ロバート・チャデルーニと言う人の書いた「影響力の武器」と言う本に、セールスをするためのテクニックとして、6つの方略が挙げてあります。そして、この方略が成功しやすい状況と、成功しにくい状況についても書かれています。

成功しやすい状況とは、セールスされた人が、自動的で簡便な方法で判断する場合です。反対に、成功しにくい状況とは、セールスされた人が、様々な情報に対して自分で十分に分析した上で判断する場合です。

これは、何となく分かりますね。

次にセールス・テクニックの実例をいくつか挙げて見ましょう。

「社会的証明の原理」と呼ばれる方略があります。

他者が正しいと考えているであろうことに基づいて、人が物事の正しさを判断すると言う事です。社会的証明の原理は、状況が不確かな時や、人が自分の取るべき行動に確信が持てない時に働きやすいと考えられます。

もう一つ実例を挙げて見ましょう。

「権威の原理」と呼ばれるものです。

私たちは権威を持つ人や専門家の意見に従いやすい傾向があります。しかしながら問題なのは、権威の指示が不適切と思われる場合でも、従い過ぎてしまう場合があることです。

この二つの実例を組み合わせると、薬を飲むかどうか迫られた場合、わたしたちは次のような行動を取ると説明出来ます。

わたしたちは、本当に薬を飲んだらいいのか確信が持てない場合は、周りの人に合わせて飲むと言う行為を選ぶ傾向があり、また医師やガイドラインと言った権威の意見に従って薬を飲むと言う行為を選ぶ傾向があり、その場合、権威の指示が不適切でも、薬を飲んでしまう場合があると言えます。

私が真っ先に考えた具体的なケースは、心筋梗塞や脳卒中を発症していない、合併症やリスク因子のない健康な人が、予防的に飲むコレステロールを低下させる薬です。

10年の内に心筋梗塞を起こす確率は、合併症やリスク因子等によって100倍の差があることをご存知でしょうか。あなたは薬を勧められた時に、この事実を説明されましたか?

元気で自覚症状もないけれど、健康診断で指摘されて、病院でもガイドラインに従って薬を飲みなさいと言われるし、周りの同僚も飲んでいるので飲むかな…と言った感じでしょう。

でも、もし企業が経営上の理由で、医療経済的にペイしないような、薬を飲むメリットがあっても極僅かな、ベースラインリスクの低い人にも薬を飲むことを勧めているとしたら?

医療資源には限りがあるので、医療政策的にも好ましい状況ではありません。最近も、かなり加入者の多い健康保険組合が財政的な理由で解散した事は、記憶に新しいと思います。

私たちは立ち止まって、本当にこの薬が必要なのか考えてみる時が来たのではないでしょうか。医療を提供する者は十分に情報を提供し、医療を消費する者は納得行くまで説明を聞いて自分で判断する、そのような社会になればと思います。

参考
社会心理学 森津太子 放送大学教材
薬局2018年4月号 所得格差時代の薬物療法 南山堂

なんごろく-脂質異常症
http://spell.umin.jp/nangoroku/nangoroku_dyslipidemia.html

コレステロール論争資料
http://jsln.umin.jp/guideline/index.html

コレステロール論争に対する当機構としての見解―個々の危険因子や性差を考慮した基準づくりが必要― J-CLEAR理事長 桑島厳
http://j-clear.jp/teigen1.html

速報2 開き直った? 低リスク者へ服薬の勧め(新ガイドライン)
http://tandtresearchinc.blog.fc2.com/blog-entry-106.html

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読めよ薬剤師。2018年に発刊されたお勧め書籍。

こんばんは。研修認定薬剤師の奥村です。昨日が仕事納めで、今日は神棚の飾り付けをしたり、大掃除したりしていました。年賀状の一言コメントが最後のミッションです。

さて、今夜は2018年に発刊されたお勧め書籍を3冊紹介します。

①薬局2018年1月号 エビデンスアップデート2018
南山堂 毎年買っています。2019も購入済みで、お正月に読む予定です。
②薬局2018年4月号 所得格差時代の薬物療法
南山堂 これからはこう言った視点も必要になってくるかも知れません。
③論文を正しく読むのはけっこう難しい 医学書院
Webの連載をずっと読んでいました。

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溶連菌で抗生物質を飲んでも感染後腎症を予防しないと聞きましたが、本当ですか?

溶連菌感染症の非化膿性合併症として、溶連菌感染後腎症(PSAGN)が知られています。Carapetis らはPSAGN の頻度を先進国で人口10万人あたり6、発展途上国では24.3と推定し、リウマチ熱とともに減少傾向にあることを報告1) しています。

武田ら2) はPSAGN の症例の大半は先行感染時に抗生物質を投与していないか、2~3日程度の患児であったとして、十分な抗生物質の投与がPSAGN を予防する可能性があるとしています。しかしながら、坂田らの成績3)では、GAS感染症と診断されていた小児は10日間のアモキシシリン(AMPC) を内服していますが、PSAGNを発症しました。

坂田らの研究をもう少し詳しく見て行きましょう。PSAGNについて、坂田らは2005年から2007年の3年間の北海道道北・道東地域おける15歳未満の発症頻度を調査しています。その結果、小児の人口10万人あたりの1年間の発症率は4.0でした3)。PSAGNを発症した16名中、10名に先行感染が認められました。10名の内訳は、上気道炎が8名、肺炎が1名、溶連菌(GAS) 感染症が1名でした。16名中、8名で何らかの抗菌薬投与がされていましたが、3名は溶連菌に有効な抗菌薬を5日間以上内服していました。追記すると、全ての患児が8週間以内にPSAGNから回復しています。

先行感染のあった10名のうち、8名は発熱や咳などが主訴でありGAS検査は行われていないので、GAS感染症であったかは不明です。そのうち7名が抗菌薬の投与を受けていました。発熱や咽頭痛など、GAS 感染を疑うほどの所見がなかった例が半数でした。また、10名中3名(30%)は、GAS感染症に有効な抗生物質が投与がされていたにも関わらず、PSAGNを発症していました。

坂田らは、これらのことから、抗生物質を投与してもPSAGN の発症が確実に予防しえないと思われた、と結論しています。

1) Carapetis JR, Steer AC, Mulholland EK, et al. The global burden of group A streptococcal diseases. Lancet Infect Dis 2005 ; 5 : 685―694.

2)武田修明, 桑門克治, 藤原充弘, 他:溶連菌感染後急性糸球体腎炎の最近の動向と発症予防の可能性. 小児科臨床2007;60:1003―1008.

3)坂田宏:近年の小児の溶連菌感染後急性糸球体腎炎の実態調査. 日児誌2009;113:1809―1813.

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病原性の高いA 群溶血性レンサ球菌の増加が数年の内に観察された。著者は抗生物質の繁用の影響があるのではないかと考察。

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。楽しいクリスマスを過ごしてリフレッシュしました。今日は抗生物質と細菌の話です。

抗生物質が耐性菌の選択圧になると指摘されることは多いですが、数年のうちに菌の疫学に変化があったとする論文を紹介します。

著者らは、最近、溶連菌感染後急性糸球体腎炎(PSAGN)の症例報告が散見されることから、A 群溶血性レンサ球菌(GAS) が疫学的に変化しつつあることが推測され、調査を行ったと記しています1)。

今回の調査で最も高頻度に分離されたのはemm1型でした。侵襲性の高い感染症の検査材料から多く分離される菌株です。

筆者らが過去(2003~2006年)に咽頭・扁桃炎から分離したGAS株中のemm1型は10.2%でした。当時分離される頻度が多かったのは、emm12型(23.5%)と emm4型(23.5%)でした。

今回の調査で割合が変化していなかったのはemm12型のみでした。emm1型、emm28型、emm89型は統計学的に有意に増加していました。その反面、emm3型、emm4型、emm6型は有意に減少していました。

これを見ると、6年間の間にGASは疫学的に明らかに変化したことになります。

このように菌が変化する理由は定かではないが、いくつかの理由が考えられると著者は記述しています。

一つは外来において多く処方されているマクロライド系薬の影響です。

今回増加していた emm1型、emm12型、emm28型は、その80%以上が耐性遺伝子保持のマクロライド系薬耐性菌であり、減少したタイプにはマクロライド系薬耐性菌は少なかったとしています。

1)A 群溶血性レンサ球菌による咽頭・扁桃炎の多施設解析:起炎菌の特徴と経口β-ラクタム系薬の治療効果 小児感染免疫 Vol. 26 No. 1 31 2014

A 群溶血性レンサ球菌による咽頭・扁桃炎の多施設解析:起炎菌の特徴と経口β-ラクタム系薬の治療効果
要旨
咽頭・扁桃炎由来A群溶血性レンサ球菌(GAS)の疫学的特徴と経口β-ラクタム薬の治療効果を明らかにする目的で、クリニックを中心に「GAS surveillance study group」を組織した。2012年の対象期間中に、GASによる咽頭・扁桃炎と診断された434症例の初診時と薬剤投与後の咽頭拭い液が採取され、PCR 法と培養法を併用して360株のGASが分離された。分離株に対するemm型別では、emm1 型の頻度が最も高く、次いでemm12、emm28、emm89型の順であった。近年、原因菌としてのGASは、疫学的に著しく変化していることが示された。β-ラクタム系薬耐性菌は認められなかったが、分離頻度の高いemm型株にマクロライド耐性株が高い割合で認められた。治療薬は全例に対しβ-ラクタム系薬が用いられていた。投与薬の種類や投与方法の違い(分2 あるいは分3)による臨床効果には有意差は認められなかった。しかし、経口セフェム系薬の分2での有効性の低い薬剤があった。上述した成績からは、GAS における分子レベルでの疫学解析と抗菌薬感受性の検討が適切な抗菌薬選択のために必要であり、抗菌薬の投与条件についてもさらなる検討が望まれる。


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透析患者のLVFXの用法用量はCCr<20に準じる。過量投与は中枢性副作用を起こすばあがあり、注意が必要。

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。まだまだ髪を切る順番が来ないので、更にブログ記事更新します。

透析患者に対するレボフロキサシン(LVFX)の用法用量は、添付文書には記載がありません。

第一三共のサイトを確認すると、透析中の用法用量は確立されていないが、米国ではクレアチニンクリアランス(CCr)<20に準じるとの情報がありました。

具体的には、初回のみローディングドース500mgを使用し、以降は48時間おきに250mgを使用します。

日本腎臓病薬物療法学会の「腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧表」2018年1月24日改定31版にも、同様の用法用量が推奨されています。

CCr<20の腎機能高度低下患者に常用量を投与した場合、どうなるかを試算しました。

Guisti-hayton法より補正係数0.27であり、腎機能正常者(CCr≧80)と比較して、単回投与時のAUCが約4倍に上昇します。

また半減期が7.9時間から34時間に延長していることから、反復投与した場合、Ritschel理論より半減期の5倍の170時間、7日目に定常状態に達します。

最高血中濃度Css.maxは、蓄積率1/(1-exp(-0.693・24/34)=2.58より、単回投与時のおよそ2.6倍と推定されます。

一方、腎機能正常であればCss.maxは単回投与時の1.14倍と推定されます。

民医連HPの副作用モニター情報によると、腎機能の低下した高齢者に標準量のLVFXを投与して、認知症様の中枢神経系症状が生じた症例が報告されており、過量投与には注意が必要と考えられます。

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アロプリノールは腎機能低下で50-100mg/日へ減量した方がよい。

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。まだまだ髪を切る番が来ないので、更にブログ記事を更新します。

アロプリノールの標準量は200-300mg/日、腎機能に応じた減量が必要です。加齢とともに腎機能が低下する場合、どのくらいの減量が適切でしょう。

IFを参照すると、アロプリノールの生物学的利用率は67%です。吸収後速やかに肝臓で代謝され、アロプリノールより活性の弱いオキシプリノールに変換されます。

オキシプリノールの半減期は約21時間、48時間で投与量の40%のオキシプリノールが尿中に排泄されます。48時間後は半減期の約2倍に相当するので、生体内のオキシプリノールの3/4が排泄されていると仮定すると、尿中排泄率は53.3%と推定されます。

未変化体のアロプリノールの尿中排泄率は無視できるほど小さいと仮定すると次式が成り立ちます。

腎排泄寄与率RR=fe/F=0.791

feは投与量に対する活性のある未変化体及び活性のある代謝体の尿中排泄率、Fは薬物の生物学的利用率です。

クレアチニンクリアランスが30mL/minの場合、Guisti-Hayton法より補正係数G=0.447、ゆえに1日量は、200G=89.6≒50mgが、Pharmacokineticsからは適切と考えます。

60mL/minであれば、G=0.683で、1日量は200G=136.7≒100mg程度です。

実際、日本腎臓病学会のCKD診療ガイド2012では、保存期CKD患者への投与方法として、eGFR≦30mL/min/1.73m2では≦50mg/日が安全としています。

また、日本腎臓病薬物療法学会の腎機能低下時に最も注意が必要な薬剤投与量一覧では、クレアチニンクリアランス30mL/min以下で50mg、30-60mL/minでは100mgを推奨、ただしこの用量では適正な尿酸値にコントロール出来ない事が多いとしています。

一方で、アロプリノールを新規に処方された患者を対象に、副作用の頻度を検討した台湾の観察研究によると、開始三ヶ月後のアロプリノール過敏症の罹患率は4.68/1,000人年、入院は2.02/1,000人年、死亡は3.09/1,000人年でした。

危険因子として女性、Age≧60、導入時の用量≧100mg/日が挙げられ、特に腎疾患あるいは心血管疾患を並存する無症候性高尿酸血症への投与例では有意に増加しました。1)

高リスクの患者に新規導入する場合は、リスクベネフィットの考慮が必要です。或いはアロプリノールでなくフェブキソスタットを選択した方が好ましいのかも知れません。

1)Alloprinol Use and Risk of Fatal Hypersensitivity Reactions: A Nationalwide Population-Based Study in Taiwan. PMID:26193384

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アテノロールの動態の変動要因は、消化管吸収率と腎排泄能と理論的に推察されますが、臨床論文からも裏打ちされます。

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。まだ髪を切る番が来ないので、更にブログを更新します。

アテノロールは腎排泄型で、吸収された薬物の94%は未変化体のまま腎から排泄されます。腎抽出率ER<0.35であり、消失能依存性、すなわち律速段階は腎の排泄能です。薬効を現す遊離アテノロールの経口クリアランス(CLpof)は、腎固有クリアランスを吸収率で除したもので表現されます。

CLpof=CLintR/Fa

従って、腎固有クリアランス(CLintR)と吸収率(Fa)が動態の変動要因と考えられます。

薬物の腎固有クリアランスは、クレアチニンクリアランス(CCr)の変化に比例する事が多いので、CCrの変化に注意します。クリアランス低下でAUCは上昇し、β1遮断効果も増強されます。

徐脈が起きている場合は、血清クレアチニンが上昇していないか、確認が望ましいでしょう。

また、オレンジジュース飲用でアテノロールAUC40%低下、Cmax49%低下と言う報告があります。1) 腎クリアランスを変化させなかった事から、消化管の薬物トランスポーターであるOATPs阻害や、消化管pH低下によるアテノロール吸収率の低下が関与と考察されます。

オレンジジュース200mLを1日3回、3日間の飲用の後にアテノロール服用すると、水に比較してわずかに心拍数が上昇しました。飲用習慣の変化に注意が必要と思われます。

参考図書
「第3版 臨床薬物動態学 薬物治療適正化のために」緒方宏泰丸 編著 丸善出版

「薬の相互作用としくみ」杉山正康 著 日経BP
1)Effects of orange juice on the pharmacokinetics of atenolol. PMID:15983823

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腎排泄型の薬剤であるメマンチンは、腎機能中等度低下した場合、どれくらいの用量が適切でしょうか?薬剤動態の観点から考えて見ました。

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。正月用に髪を切りに来ています。待ち時間にブログ記事を更新しています。

今日は、薬物動態の観点から、腎機能低下時の用量について考えて見たいと思います。

中等度の認知症に用いられる薬剤であるメマリーは、主に腎排泄されるため、臨床の場で、維持量の20mgで用いられないケースもよく目にすると思います。

添付文書には、「2.高度腎機能障害(クレアチニンクリアランス値:30mL/min未満)のある患者には、患者の状態を観察しながら慎重に投与し、維持量は1日1回10mgとする。」との記載があります。

それでは、添付文書に用量調整の記載のない中等度~高度低下(eGFR:30~44mL/min/1.73m^2:CKDステージG3b)の場合、メマンチンの維持量は、薬物動態の観点からは、どれくらいが妥当なのでしょうか。

添付文書を参照すると、メマリー:「5.腎機能障害患者での体内動態本剤は腎排泄型の薬剤であり、腎機能が低下する程度に応じて、本剤のt1/2の延長とAUCの増大が認められている。」「正常者(Ccr>80)t1/2(hr)61.2±7.5」「中等度障害患者(30≦Ccr<50)t1/2(hr) 100.1±16.3」

まず、投与補正係数を求めて、1回投与量の補正を行います。61.2/100.1=0.61なので、維持用量は20mgx0.61=12.2mg≒15mg/dayで目的の血中濃度を得られると考えます。

次に、蓄積率から腎機能低下患者に常用量の20mgを維持用量とした場合、腎機能正常者に比して定常状態の最高血中濃度がどの程度上昇するか検証します。腎機能正常者の蓄積率は1/(1-exp(-0.693・Tau/T-half)=4.20  また、定状状態に達するのに要する時間は半減期の5倍=306時間≒13日。

中等度腎機能低下患者の蓄積率は同様にして6.53 また、定状状態に達するのに要する時間は500時間≒21日。従って、腎機能中等度低下患者が常用量を維持量として服用した場合、21日後に定常状態に達し、最高血中濃度は腎機能正常者に比して55%増加すると推定されます。

この時、安全性はどうでしょうか。添付文書を参照すると、「7.過量投与 メマンチン塩酸塩400mg服用患者において、不穏、幻視、痙攣、傾眠、昏迷、意識消失等があらわれ、また、メマンチン塩酸塩2,000mg服用患者において、昏睡、複視及び激越があらわれ、それぞれ回復したとの報告がある。」

用量と最高血中濃度の関係が線形と仮定すると、腎機能中等度低下での定状状態の最高血中濃度は、メマリー130mg単回投与程度の最高血中濃度と推定されます。

中等度腎機能低下の場合、メマンチンは有効性は15㎎/日でも良いように思われますが、安全域が比較的広いようなので、添付文書に用量調節の記載がないのだろうと考えます。

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子どもが目やにと充血で小児科を受診して、アデノウィルスではないと言われて目薬が出たけど、治るの?

こんにちは。月1の土曜日休と重なって、滅多にない三連休になった奥村です。せっかくなので、子どもとクリスマスを過ごそうと思います。皆様も良いクリスマスを。

さて、今日は目薬の話です。タイトルに挙げたような話は、子どもさんを連れて小児科や眼科を受診すると良くあると思います。目薬はニューキノロン系が処方されると思います。一体何を相手に治療しているのでしょうか?

これは、細菌性の急性結膜炎が疑われていると思われます。JAID/JSC感染症治療ガイド2014を参照すると、原因となるのは肺炎球菌、インフルエンザ菌、黄色ブドウ球菌が多いとされます。どれもありふれた菌で、体のバリア能が弱まった時に侵入すると考えられます。

乳幼児の場合は、肺炎球菌とインフルエンザ菌の場合が多く、両眼性で、インフルエンザ菌の場合は感冒様症状を伴う事が多いです。

一方で成人の場合は、黄色ブドウ球菌が多く、片眼性の事が多いとされます。

ニューキノロン系はいわゆる広域抗菌薬で、スペクトルが広く、幅広い菌に効果が期待されます。上記の菌も全てカバーしています。また、臓器への移行性も良好です。

目薬は1週間程度使用すれば十分と思います。目薬は通常5mLの規格です。1本で125滴点眼出来ますので、1日3回、1回1滴 両眼に使用すれば、1週間で42滴です。薬液は2/3残る事になりますが、先端がまつげなどに付くことで汚染されますので、1ヶ月を目安に廃棄してください。

今日の話はいかがだったでしょうか。ご家族の健康を守るための参考になさって下さい。

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予防原則と言う考え方。定量化出来ないリスクも、リスク対応を考えたい場合があります。CKDのスタチン療法fire and forgetが該当するかも知れません。

こんにちは👋😃健康生活アドバイザー、アロマ薬剤師🌿ゆき🌿です✨

今日は半休なので、スタッドレスタイヤの交換に来ています。タイヤを新品に変えるので、作業が一時間、それを利用してブログを更新しています。

さて、今日はリスクマネジメントの観点から「予防原則」の話を、医療の実例に即しながら考えたいと思います。

慢性腎障害(CKD)患者のスタチンを用いた治療に、「fire and forget」と呼ばれる方式があります。脂質管理目標値を設定せず、治療開始前後の脂質測定も求められない。これは管理目標を設定する高いエビデンスが存在しないためです。

従来の管理目標値を設定してその達成に努めるという方式は「treat to target 」と呼ばれます。

リスクマネジメントの観点からは、事象の不確実性が高い一方で、被るダメージと不可逆性が大きいと見込まれる場合は、事前的なリスク低減を行うことを重視する考え方があります。

冒頭に述べた「予防原則」が、これです。

予防原則はリスクを定量化できないものを含めて広義に扱おうとする立場から提案されるものです。従来の立場では、リスクは定量化できるものに限定すべきとしていますが、今日の複雑化する環境のなかで発生する現実のリスクを、それでは扱いきれない。

そこで、定量化できないものを含めてリスク概念を拡大し、新しい立場を含めたリスク対応が提案されるようになっています。

医療において、「予防」と言う考え方は溢れています。それが行き過ぎた場合、余りに低リスクのリスクさえ予防しようとしたり、効果の期待出来ない治療を選択することで医療資源(コストやマンパワー)が破綻する可能性をはらんでいます。

ステージが進んだCKDに対するスタチン療法は、海外のスタディではネガティブ、国内のスタディではポジティブと結果に一貫性がなく、結論が出ていない臨床疑問です。

ただCKD患者は心血管疾患(CVD)ハイリスクであり、結果の重大性を考えれば、現時点での不充分なエビデンスの中で、予防原則の適用が許容されるケースではないかと考えます。

今日の話はいかがだったでしょうか。皆さんの生活のリスクマネジメントに役立てば幸いです。

参考
「生活リスクマネジメント」奈良由美子 放送大学教材
「腎臓病ガイドライン総まとめ」加藤明彦編集 月間薬事7月増刊号 じほう

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