慢性心不全の治療にβ遮断薬が追加される場合、ピーエイ配合錠で眠気が強く出なかったか問診した方が良いでしょう。

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。今日は慢性心不全のAさんが見えられた時の話です。

日常動作で息切れがする為、総合病院の循環器科を受診したAさん。心臓はそれ程悪くないとの説明だったそうです。ただ血圧が108/48と低く、心拍数は85とのこと。それまで飲んでいたCa拮抗薬の降圧剤、アムロジピン5mgが中止となりました。その他のARBと言う降圧剤のカンデサルタン8mgと、ループ利尿薬のフロセミド20mgは継続して処方されていました。

処方内容をもう少し詳しく見てみましょう。Aさんの慢性心不全に対してARBとループ利尿薬で治療が行われています。処方内容と、日常動作での息切れがあると言う訴えから、NYHA分類II度、AHA/ACCステージC程度の軽度の症候性心不全と推定されます。ガイドラインから、今後β遮断薬が追加になるかも知れません。CIBIS -IIと言う臨床試験で、β遮断薬の効果が証明されています。1)論文によれば、中等度~高度・難治性の慢性心不全の人が100人居たとして、β遮断薬を飲まなければ1年後にご存命なのは86.8人でしたが、飲めば91.2人の方がご存命だったと言うことです。

Aさんは以前ピーエイ配合錠でひどい眠気があったと聞いているので、β遮断薬の用量には注意が必要になるかも知れません。なぜなら、眠気が遷延したとの訴えから、ピーエイ配合錠に含まれる抗ヒスタミンのプロメタジン代謝にかかわる酵素、CYP 2D6の活性が遺伝的に低い事が予想されるからです。2)

β遮断薬の中で心不全に適応があるのはカルベジロールとビソプロロールの2つですが、どちらもCYP2D6でも代謝される為、処方時には低用量から、心拍数の過度の低下を注意深く観察する必要があります。カルベジロールは中等度活性(IM)の患者さんにおいても、通常の2倍程度の血中濃度が得られると報告されています。3)

心拍数が低下するかも知れないので、注意して欲しいと言う辺りは、β遮断薬が処方になった時、Aさんに伝えておいた方が良いでしょう。

いかがだったでしょうか。ご家族の健康と生活を守るために活用して頂けたら幸いです。

1)CIBIS-IIにおいてNYHAIII-IV度、左室駆出率≦35%の慢性心不全患者2647例にビソプロロールを1.25mg/日より開始され忍容性に問題なければ2.5mg, 3.75mg, 5mg, 10mg/日へ増量。ビソプロロール群、プラセボ群それぞれ推定年間死亡率は8.8%、13.2%であり、プラセボ群と比較したビソプロロール群における総死亡の相対リスク減少は34%、絶対リスク減少4.4%、治療必要数23人だった。

2)日本人において特に重要な変異型は2D6*5と*10である。*5は完全欠損でアレル頻度は5%、*10は活性低下を与えアレル頻度は30-40%である。日本人におけるPM(poor metabolizer)の頻度は1%未満。*10/*10は11%を占め、表現型としては活性がやや低下したIM(intermediate metabolizer)を与える。

3)Population pharmacokinetics of R- and S-carvedilol in Japanese patients with chronic heart failure. PMID: 20686235

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タミフルで過敏症を起こしたけれど、イナビルやリレンザは安全に使用できる?

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。今日はインフルエンザの薬の話です。
タミフル、リレンザ、イナビルは、皆、ノイラミニダーゼ阻害薬に分類され、同じ効き方でインフルエンザウィルスが増えるのを抑える薬です。先日、近隣の内科医院の医師から、薬局にこんな問い合わせがありました。「タミフルで過敏症が出た疑いのある患者さんが居るんだけれど、吸入のイナビルは安全に使えるかな。構造式から考えると、どうなの?」

構造式から。無茶な質問に、苦笑いしてしまいました。構造式から薬効や持効性をある程度類推することは可能ですが、飲んで安全かどうか考えるのは、難しいと思います。添付文書を引っ張り出して、構造式を比較して見ますが、類似した部分もありますし、異なる部分もあります。医師には正直にそう伝えたところ、今日のところは軽症なので、ノイラミニダーゼ阻害薬は出さないけれど、今後のためにメーカーDI(医薬品情報を扱う学術部門)に確認してもらえるかな、との事でした。

翌日、イナビルを販売している第一三共に問い合わせしました。その回答は、次のようなものでした。

「タミフル過敏症の患者に対して、イナビルは禁忌ではない。構造式から考えると、リレンザとイナビルは非常に類似しているので、片方に過敏症があれば、もう片方に過敏症の出る可能性はある。一方で、タミフルはリレンザ・イナビルと側鎖は類似するものの基本骨格が異なるので、リレンザ・イナビルで過敏症がある場合も比較的、安全に使用出来るかも知れない。タミフルに過敏症の疑いのある患者に、イナビルが安全に使用出来るかと言う問い合わせはよくあるが、使用したか、安全であったかと言う追跡を行っていないので、データはない。」

医師にはその旨FAXで情報提供を行いました。

簡単に言うと、インフルエンザの薬は内服薬のタミフルで湿疹などの過敏症があれば、吸入薬のリレンザかイナビルが比較的安全、その逆も然り。吸入薬のリレンザ・イナビルのどちらかで過敏症があれば、もう片方の吸入薬でも過敏症の出る可能性がある、と言う事でした。

あくまで推論のレベルなので、実際に使ってどうだったか、症例報告など疫学的な情報が欲しかったのですが、メーカーのDI担当者からは「ありません」との回答で、この情報を参考に考える他ありません。

いかがだったでしょうか。ご家族の健康を守るためのご参考になさって下さい。

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小児の耳瘻孔患者にセフジニルが処方なっていたので、耳瘻孔についてまとめました。

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。今日は耳瘻孔(じろうこう)感染を起こした男の子の話です。

A君は4歳の男の子。耳鼻咽喉科を受診し、痔瘻孔に感染を起こしていると診断されました。以前にも感染を起こしたことがあり、その際に手術を勧められていました。お母さんは、インフルエンザ後で発熱あり、小児科からペニシリン系の抗生物質、アモキシシリン30mg/kg/dayを処方され、3日服用しましたが、痔瘻孔の感染には効き目がなかったので、今回の薬で治るか心配されていました。

処方薬 セフジニル10gmg/kg/day

皆さん、耳瘻孔ってご存知ですか?耳瘻孔とは、生まれつき耳の周囲に小さな穴が開いて、下の方に管または袋があり、先端は耳介軟骨で終わっているものを言います。耳が出来上がる時に生じたもので、かなり頻度の高い病気のひとつです。この小さい穴から細菌が入って感染を繰り返す場合もあります。感染を起こすと、腫れたところを切開して膿を出したり、抗生物質を飲むなどの治療が必要になります。

さて、耳瘻孔の手術は、必要なのでしょうか。一度感染を起こした事があれば、また感染を起こす確率が高いので、手術による摘出が勧められます。手術のタイミングですが、感染を起こしている時には手術は出来ません。感染が完全に治れば、耳瘻孔の摘出が可能です。通常は、感染の治癒が確認されて後、1ヶ月から3ヶ月間間隔をあけるようです。

手術は痛みを伴うため、子供が幼い時は鎮痛・鎮静を目的に、全身麻酔を行います。3日から約1週間の入院が必要です。手術は、耳瘻孔を含めて管や袋を全て取り去ります。まれに耳の後の切開や大きな切開が必要になる場合もあります。抜糸は術後5日前後におこなわれます。

耳の前の皮膚が薄く赤くなっている場合もありますが、耳瘻孔を摘出すると落ち着きます。耳の前に膿瘍がある場合もありますが、耳瘻孔を取り去ると瘢痕になって落ち着きます。従って、膿瘍を無理に切除する必要はありません。1)

抗生物質の選択は、どうすればよいのでしょう。感染耳瘻孔の起因菌は過去のサーベイでは嫌気性菌が検出率が多く、黄色ブドウ球菌は17%程度とのこと。トイレの後に手を洗わない事が感染の原因になっているかも知れません。第一選択は嫌気性菌にも効果のあるセフメタゾールまたはクリンダマイシンとのことです。推奨の順序も文献に報告されていました(CMZ≧CLDM>AMPC>CEX)。 2)

今回処方になったセフジニルは、第3世代のセフェム系抗生物質です。嫌気性菌のpeptostreptococciにも強い抗菌力あり(MIC80 0.05μg/mL)と報告されている。3)また、黄色ブドウ球菌が作る、抗生物質を破壊する酵素(βラクタマーゼ)にも安定です。

お母さんには、手術のあらましと、セフジニルで効果が見込めると言う話をしました。また、感染の再発予防のため、トイレの後よく手を洗うようにとアドバイスをしました。
いかがだったでしょうか。ご家族の健康を守るために、ご参考になさって下さい。

1)日本形成外科学会ホームページ
http://www.jsprs.or.jp/member/disease/congenital_anomaly/congenital_anomaly_07.html

2)感染耳瘻孔28例の検出菌の特徴と保存的治療の抗生物質選択について 耳鼻臨床 77:7;1421~1428, 1984 1421
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jibirin1925/77/7/77_7_1421/_pdf

3)新薬紹介 歯薬療法 67 Vo.12 No.1 1993
https://www.jstage.jst.go.jp/article/jsotp1982/12/1/12_1_67/_pdf

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どいかやさんの絵本。

どいかやさんの絵本を紹介します。絵もお話も可愛いらしくて、プレゼントにもおすすめです。

大人もクスっと笑える、楽しいねこの絵本です。

チリとチリリのシリーズ。我が家の娘も大好きな絵本です。揃えたくなります。

一度でいいから、ひまわりの種を思いっきり食べたい、と思うくりちゃんが考えた方法は…

どれもおすすめです。見かけたら、手にとって見て下さいね。

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横紋筋融解症を起こすリスクを取ってもスタチンを服用するかは、医療・社会・経済的視点が必要となる。

前回、スタチン服用による副作用リスクを具体化する方法について話しました。今回はリスクが大きいのかどうか、と言う話をしようと思います。スタチンを服用するほどにリスクが大きいのか、と言う観点から始めて、最後に横紋筋融解症のリスクは大きいのか、と言う話で終わりたいと思います。

まず、リスクについて少し説明しましょう。リスクは不確実性を有します。木下らは、以下に示すような特性によるとしています。①将来の出来事であることによる不確実性、②望ましくないと言う表現の価値依存性による不確実性、③結果の大きさの範囲および程度への依存による不確実性、④単一のリスクだけで評価出来ないことによる不確実性1)。

このようにリスクは不確実性を有する為、医療の場でリスクに対処する為には、リスク合意の形成が必要になると考えられます。各学会から発表されるガイドラインがそれに当ると考えられます。ただし、リスク合意には医学的視点だけでなく、社会・経済的視点も必要となって来ます。近年、医療経済の考えが発達しつつあり、医療政策の意思決定にも採用されると思われます。

まず、医学的視点から見てみましょう。国内の疫学調査で、急性心筋梗塞(AMI)予測発症率は、リスクに応じたグループ分けをした場合、0.60~64.2/10,000人年と報告されています。最もリスクの低いグループは、45歳の女性で危険因子のないグループです。最もリスクの高いグループは、75歳で喫煙者、グレードIIの高血圧があり、糖尿病の既往のあるグループです2)。

その差は、実に100倍。LDLは心筋梗塞のリスク因子のひとつであり、スタチンは再発または初発の心筋梗塞を集団として33%予防することが証明されていますが、ベースラインでのリスクが小さければ、得られる利益は相対的に小さくなります。果たして一律にスタチンで治療すべきでしょうか。

国内外のガイドラインを参照すると、再発予防は全例スタチン服用が推奨されています。その一方で、初発予防は、費用対効果と言う概念を導入すると、リスクの高いグループに限り、スタチン服用が推奨されます。

リスクの高いグループには、10年間の冠動脈疾患(CAD)発症率20%以上、すなわち200/10,000人年の方、及び糖尿病既往者が該当します。発症率が上述の数値より大きくなっていますが、CADの定義により、急性心筋梗塞(AMI)のみならず、発症から24時間以内の心臓突然死、CAGB・血管形成術施行が含まれている為です。

ここまで見てくれば、服薬するかしないかはベースラインリスクをアセスメントする事が必要、と理解して頂けると思います。また、横紋筋融解症による入院の発生率0.44/10,000人年は単独で判断する数値ではなく、心筋梗塞の発症リスクと天秤にかけて判断するものであるとも分かって頂けると思います。

脂質異常症と言う同じ診断名であっても、リスクは一様でなく、社会・経済的視点を導入することで、スタチンを飲む必要がある程リスクが大きいとする場合のリスク合意の論拠を示しました。そして横紋筋融解症のリスクが大きいかは、心筋梗塞の発症リスクと天秤にかけて判断する問題と言うことを示しました。

1)木下冨雄「不確実性・不安そしてリスク」日本リスク研究学会編「リスク学辞典(増補版)」
2)わが国における高脂血症治療薬の適正使用にかかる経済的評価。内閣府経済社会総合研究所委託事業「サービス・イノベーション政策に関する国際共同研究」「公的サービス」研究会報告書。

参考文献
薬局2018年4月号 所得格差時代の薬物治療
生活リスクマネジメント

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「寄り道」呼吸器診療 呼吸器科医が悩む疑問とそのエビデンス [ 倉原優 ]

就学前の小児喘息の患児で、コントロールの悪い子がいました。昨夜は咳がひどく、よく眠れなかったそうで、お母さんも憔悴した様子です。

話を聞いていると、アルコール臭が苦手で、吸入ステロイドのオルベスコが殆ど吸入出来ていないそうです。コントローラーとして重要なので、これが吸えるようになれば症状も落ち着いて来るのではないかと考えました。

フルタイドエアゾールは、エタノールを含有しない製剤です。肺内への到達率はオルベスコの方が勝るので、セカンドラインの薬ですが、先ずは吸える事が優先と思いました。処方医は主にオルベスコを処方されますが、何人かはフルタイドエアゾールも処方されているので、情報提供と処方提案をしようと考えました。

結果、フルタイドエアゾールに変更となり、お母さんの希望で1回分をカウンターで吸入してみたところ、問題なく吸えるようになりました。お母さんには、吸入が寝る前2吸入から朝夕1吸入ずつに変わること、吸入前に器具を振り混ぜること、120回吸入後はガスのみ噴霧されることなど、製剤変更による注意点を伝えました。そして、今後は喘息の症状変化をフォローして行きましょうと話しました。

今回スムーズに処方提案が出来て良かったです。紹介する書籍は吸入薬のことも書かれていて参考になりました。日頃から情報を仕入れて準備して置くことが何より業務の質を上げる為に大事です。この書籍は役に立つと思います。

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辻仁成さんのツィートがあんまり素敵なので、シェアさせて頂きます。その2

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辻仁成
辻仁成
@TsujiHitonari
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目を閉じたら、頑張った今日1日に感謝しなきゃね。まあまあなんとかやりきった一日だったじゃんね。もう二度と来ない今日なんだから後悔はやめとこか。爽やかに今日を終えるのがいいね。とにかく片っ端から笑顔で乗り切りることができた自分自身にお疲れ様しなされ。おやすみ、日本。よく生きました。
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辻仁成
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@TsujiHitonari
目が覚めたらまず気持ち良い今日をイメージしてみたらいいね。素敵な一日にしてみたいね。さらっと気合い入れるのもいいね。二度とない今日なんだから悔いなく爽やかに生きてやろうと決意してみるのもいいな。とにかく片っ端から笑顔で乗り切りたいね。さぁ、おはよう、日本。今日を精一杯生きたろう!
午前7:55 · 2018年11月22日 · Twitter for iPhone
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処方箋だけで調剤するのは、目隠しをしたままピアノを弾くような曲芸だと思いませんか?

こんにちは。研修認定薬剤師の奥村です。薬局では、処方箋以外の診療情報は無いと言う事は、世の中ではどのくらい知られているのでしょうか?

私も薬剤師になる前は、「どうして薬局でも病院で話してきたのと同じ事をもう一度聞かれるのだろう」、と不思議に思っていましたし、看護学校の学生さんが実習の一環で薬局に来られた時に、その話をするとびっくりされるので、案外知られていないのかも知れません。

薬局の薬剤師の仕事は、例えて言えば目隠しをしたままピアノを弾くような曲芸です。病名は分からない、検査値は分からない、病院で受けた検査は分からない、病院で受けた処置も分からない、身長や体重すら分からない事はざらです。

こうした中で、処方箋の内容のアセスメントを行うことは、極めて困難です。処方内容を吟味し、患者インタビューを行い、ガイドラインの標準治療から逆向きに病態を再構成します。すなわち、病名や受けたであろう検査や処置、取りうる検査値の範囲や薬の用量の妥当性を推測する訳です。

時に緊張感が漂う場合もあります。ハイリスクな薬で偶発的な処方箋エラーが発生した場合です。この段階では、直感も含めて、「何かがおかしい。でも何がおかしいのかは確定的には分からない」状態です。

このような場合は、病院への問い合わせをします。例えて言うと目隠しをずらす行為です。見逃せば命に関わるような重大なエラーをはじいた例も経験しています。

私たち薬剤師は、この仕事に就いた時から皆がこのやり方をしているので、鈍くなっているかも知れませんけれど、業界外の人から見れば、もっと安全で確実なやり方があるのでは、と考えると思いませんか?

現代はインターネットによるインフラが進んだ時代です。診療情報の閲覧が出来るIT構築は、技術的に可能な事です。実際、国内でもそのようなネットワークを実験的に稼働させた例もあります。このようなシステムを全国規模で実現する事が出来ないかと夢想します。

「目隠しが無い」状態で調剤が出来る事は、より安全で確実な医療の実現に貢献出来る事であり、それは患者さんにとっても、医師にとっても、薬剤師にとっても良い事になる、と私は思います。

そしてそのようなシステムが完成するまでは、薬局を利用して下さる皆さまには、ご配慮致しますので、薬を安全に使用出来るようにご協力をお願い致します。

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神戸大学感染症内科版TBL 問題解決型ライブ講義集中!5日間 [ 岩田健太郎 ]

関連記事です。
感染症を勉強するための書籍。


岩田健太郎先生の医学部生向けの講義録。学生が医師になっていく過程を垣間見た気がして、私は薬剤師ですが、勉強しなければと思いました。とてもお勧めの一冊。

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